磁共振3D-Tricks技术联合血清IL-6、anti-HSP60检测在输卵管性不孕临床诊断中的应用

李 静，文 铁，冯旭霞*

(1.延安大学附属医院CT诊断科，陕西 延安 716000;2.延安大学附属医院放射科，陕西 延安 716000)

随着社会生活的发展以及生育观念的变化，女性不孕症的发生率越来越高，主要包括输卵管性不孕、子宫发育畸形，其中以输卵管性不孕最为常见等[1-2]。临床常用的诊断方法有腹腔镜、超声造影、输卵管通液等，其中宫腔镜、腹腔镜检查是不孕症诊断的金标准[3-4]，以上各种检测方法均有一定局限性，腹腔镜费用高、创伤大，输卵管通液易受到子宫肌瘤、输卵管积水等症状的干扰，超声造影对输卵管变形、扭曲及粘连等现象的显影效果较差等[5-6]，因此，发展一种应用广、诊断成功率高的新技术至关重要。磁共振三维高时间分辨力动态增强成像(three-dimenstional time resolved imaging of contrast kinetics,3D-Tricks)技术作为新兴诊断技术，具有成像参数多、多方位扫描、软组织分辨力高及清晰呈现盆腔结构等优势，可作为输卵管性不孕新的诊断选择[7-8]。文献报道显示，输卵管性不孕患者的发生与病原菌感染密切关联，受沙眼衣原体感染后易引发免疫反应、炎症反应，导致血清白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、热休克蛋白60抗体(antibody to heat shock protein 60，anti-HSP60)阳性率较高，可以作为辅助筛查输卵管性不孕的血清学指标[9]。但是血清标志物在多种疾病生理状态(病毒感染、异常炎症等)下均呈现异常表达，使得血清诊断受限，而输卵管狭窄也可能影响磁共振3D-Tricks技术的影像效果，目前临床实践多采用多参数联合检验以提高疾病的诊断效能，因此联合应用成为了一种新的选择，由于目前关于磁共振3D-Tricks技术联合血清IL-6、anti-HSP60检测在输卵管性不孕临床诊断中的应用并不多见，本研究将通过实例探讨其的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年2月—2017年6月于我院收治的疑似输卵管性不孕症患者120例作为研究对象，年龄20～38岁，平均(30.56±4.23)岁。纳入标准：①符合第八版《妇产科学》中输卵管性不孕症症状[10]；②结果子宫输卵管造影图像清晰，满足诊断要求(盆腔内粘连、输卵管不通畅或不通)。排除标准：①排卵障碍、急性炎症、输卵管结扎、子宫内膜异位症等；②宫腔疾病、内分泌异常、卵巢功能障碍等其他原因引起的非输卵管性不孕者；③心、肝、肾等重要脏器功能障碍。

本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意且签署知情同意书。

1.2治疗方法 所有患者入组后，空腹抽取静脉血约5 mL，3 000 r/min离心10 min，取上层血清后，采用酶联免疫吸附法测定血清IL-6、anti-HSP60，检测试剂盒购自九强生物技术有限公司。随后均行磁共振3D-Tricks技术诊断，首先采用磁共振扫描仪(GE 1.5T)进行扫描。球囊双腔管行子宫插管操作后，采用冠状位、轴位或者矢状位T2WI序列行常规扫描，并于双腔管以0.25 mL/s的速度注入约20 mL钆喷酸葡胺溶液，延时约10 s后开始扫描。随后采用3D-Tricks技术对输卵管、宫腔连续成像，以便获取冠状位、轴位或者矢状位回波序列图像，具体设定参数如下：FOV=200×200×75，Voxel Size=1×1×1.5，层厚为1.4 mm，矩阵为256×256，TE为200 ms，TR为2 000 ms，每序列范围为30～45 s，回波链90扫描间隔2 min，检测完成后可采用生理盐水冲洗以减少钆喷酸葡胺溶液残留，最终讨论统一结果，所最终结果由2名诊断医师分别独立判断，意见不同时由另1位资深诊断医师判断，有患者均随访6个月，统计受孕情况。

1.3观察指标 记录磁共振3D-Tricks技术以及磁共振3D-Tricks技术联合血清IL-6、anti-HSP60检测在输卵管性不孕临床诊断中阳性率，并以腹腔镜病理学结果为诊断金标准，计算两种方式不孕症诊断结果的阳性预测值、阴性预测值，敏感度、特异度。其中IL-6的正常值参考值为5～15 kU/L，超过该范围为阳性[9]。anti-HSP60以ROC曲线进行分析，选择最佳临界值，超过该临界值则为阳性。输卵管通畅度为通畅、不畅及梗阻：造影剂推注无阻力，无返流，患者无下腹和肛门不适则为通畅；子宫输卵管充盈显影，造影剂推注阻力逐渐增加，少许返流，下腹疼痛，造影剂盆腔内弥散不佳则为不畅；造影剂无法推注，完全返流，下腹疼痛，三维图像结构中输卵管未能完全清晰显示则为堵塞[8]，其中不畅和梗阻属于检测阳性。平行联合检测判定：不同检测方法中，任何一个出现阳性，即判定为阳性；系列联合检测：几个检测方法均出现阳性结果时，判定为阳性。

1.4统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，绘制ROC曲线判断诊断价值，采用Hanley-McNeil方法比较ROC曲线下面积。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1单独和联合检测的诊断结果比较 120例患者中经腹腔镜病理学诊断确诊有84例，血清检测组为血清IL-6、anti-HSP60检测，影像检测组为磁共振3D-Tricks技术检测，联合检测组为以上两种方式联合检测。而经磁共振3D-Tricks技术判断为卵管性不孕的患者有73例(86.90%)，其中输卵管不畅有43例，输卵管梗阻有30例。经血清IL-6、anti-HSP60检测判断为卵管性不孕的患者有71例(84.52%)，经磁共振3D-Tricks技术联合血清IL-6、anti-HSP60检测判断为卵管性不孕的患者有80例(96.43%)，联合诊断的诊断符合率显著高于单独组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。经磁共振3D-Tricks技术诊断多囊卵巢综合征23例，影像特征为卵巢单或双侧呈现串状囊性变化，囊壁薄且边缘光滑，不存在分房结构，T2WI呈高信号，囊壁信号有强化趋势；子宫内膜异位症12例，影像特征为直肠后壁以及子宫后方呈现粘连状态，无明显分界，T1WI、T2WI均呈高信号；子宫肌瘤24例，影像特征为宫体增大，与邻近子宫肌层区别不显著，T2WI呈低信号，而T1WI呈等信号；子宫先天性畸形14例，影像特征为宫腔充盈缺损，子宫失去原有倒三角形。

表1 诊断结果比较

2.2输卵管性不孕患者的血清anti-HSP60、IL-6阳性情况 输卵管性不孕患者的血清anti-HSP60、IL-6阳性率均显著高于非输卵管性不孕患者的阳性率，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 血清anti-HSP60、IL-6阳性情况

2.3单独和联合检测的敏感度、特异度比较 联合检测组的检测敏感度与影像组、血清检测组无显著性差异，而特异度、准确度显著高于单独检测(P<0.05)，见表3。

表3 不同诊断方法诊断效能比较

2.4单独和联合检测诊断卵管性不孕的ROC曲线分析 联合检测组、影像检测组、血清检测组检测诊断卵管性不孕的ROC曲线如图1，三组的ROC曲线下面积分别为0.896、0.841、0.831，95%CI分别为0.997～1.184、1.024～1.135、1.021～1.097。采用磁共振3D-Tricks技术联合血清IL-6、anti-HSP60诊断的ROC曲线下面积明显高于单独检测，差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 ROC曲线分析

3 讨 论

由于性生活年龄提前和生育年龄滞后，使得流产越来越常见，因此输卵管炎症、堵塞、蠕动不协调等症状随之增多，最终引起输卵管性不孕。目前，针对输卵管性不孕的检查方法主要有子宫输卵管造影、内镜、超声及磁共振成像技术等，其中腹腔镜病理学检测是金标准，但由于创伤较大，费用较高，使得临床应用受限，而子宫宫腔粘连、输卵管出现盘曲、扭曲状态，使得三维/四维子宫输卵管超声造影难以获取良好的清晰的宫腔铸型，导致误诊和出现假阳性，从而对输卵管通畅性的评估存在局限性，因此，新的诊断技术成为仍是临床发展的需求。磁共振3D-Tricks技术作为一种新型的无创性MR血管成像技术，由于其具有多维成像以及优良的对比分辨率，使得能直接可视化生殖器官，清晰显示盆腔内解剖结构，全面了解输卵管通畅性，但仍然存在一定的缺陷，无法有效显现局部性间质狭窄的输卵管，可能限制输卵管性不孕的诊断准确率。文献报道认为，输卵管性不孕的发生与盆腔感染引起输卵管周围炎、输卵管黏膜炎等炎症密切关联，IL-6、anti-HSP60均为各类炎症、免疫的相关因子，在输卵管性不孕患者体内高表达，可用于辅助诊断输卵管性不孕[11-12]。本次研究结果显示，联合组对于输卵管性不孕的诊断的诊断符合率显著高于单独组，表明磁共振3D-Tricks技术联合血清IL-6、anti-HSP60检测可有效提高输卵管性不孕的诊断准确率。诊断效能分析发现，磁共振3D-Tricks技术联合血清IL-6、anti-HSP60检测的敏感度、特异度分别为96.43%、83.33%，明显高于单独组，进一步证实联合诊断效果显著。分析认为在MR磁体内向宫腔内注射钆喷酸葡胺溶液，通过充盈输卵管、宫腔，便于动态扫描观察输卵管、宫腔形态，以及观察盆腔内的液体外渗，从而可视化宫腔及输卵管腔情况，在实际操作过程中引输卵管黏连引起的影响模糊现象，进一步通过IL-6、anti-HSP60等血清学指标确诊，从而增加了诊断的准确率。

输卵管性不孕的发生与病原菌的感染密切关联，如沙眼衣原体、解脲支原体、结核杆菌等，病原菌的感染容易引发自身免疫、炎症反应，从而使得血清anti-HSP60、IL-6水平增加[13-15]。其中anti-HSP60的沙眼衣原体表达的外源性抗原，可激发机体免疫反应，诱导IL-6、干扰素γ的炎症因子水平的增加，IL-6可促进B细胞的分化，以及辅助集落刺激因子促进免疫细胞的生长分化，从而促进免疫功能和机体炎症反应，引起输卵管损伤，故而血清anti-HSP60、IL-6水平可作为辅助诊断输卵管性不孕症的指标[12-13]。本次研究结果显示，84例输卵管性不孕症患者的血清IL-6、anti-HSP60阳性率显著高于非卵管性不孕症患者，与李玉华等[9]报道一致，两者阳性率均超过30%，表明血清anti-HSP60、IL-6水平均可指导输卵管性不孕症的诊断，针对少量患者血清anti-HSP60、IL-6水平存在异常，如其他因素引起的异常炎症，沙眼衣原体引起的其他生殖道疾病等，结合磁共振3D-Tricks技术，可进一步提高诊断效率，指导医生开展针对性治疗。采用ROC曲线分析发现联合检测的曲线下面积显著高于磁共振3D-Tricks技术的单独检测，分析认为输卵管管径纤细，磁共振空间分辨力有限，一旦输卵管异常而出现部性间质狭窄，造成输卵管粘连，导致影像效果较差，影响判断[8]，通过检测血清学指标，则可对磁共振3D-Tricks技术诊断结果进行辅助判断和确诊，可以提高输卵管性不孕症的准确度，具有临床应用价值。当然，血清标志物在多种疾病生理状态下均会呈现异常表达，使得血清诊断受限，故而配合磁共振3D-Tricks技术可弥补单一标志物检测的不足，可显著增加诊断的敏感度和特异度，提高诊断效率和准确率。

综上所述，磁共振3D-Tricks技术联合血清IL-6、anti-HSP60检测可有效提高输卵管性不孕临床诊断的敏感度和特异度，对于输卵管性不孕患者早期筛查和诊断具有重要的临床应用价值。