2种术式治疗重度耻骨直肠肌综合征临床疗效观察

刘 娇，吴士雄，康雅超，刘 博，刘满君*

(1.河北中医学院研究生学院，河北 石家庄 050091;2.河北中医学院附属医院，河北省中医院肛肠三科，河北 石家庄 050000)

目前临床上较为常用的2种治疗重度耻骨直肠肌综合征的术式包括小切口耻骨直肠肌部分离断术和耻骨直肠肌挂线术。本研究旨在观察比较两种术式的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月—2018年1月就诊于河北省中医院的重度耻骨直肠肌综合征患者70例，随机分为试验组和对照组，每组35例。试验组35例中男性15例，女性20例，年龄22～70岁，平均(53.00±2.60)岁，病程3～20年；对照组35例中男性14例，女性21例，年龄26～69岁，平均(52.00±2.10)岁，病程3～21年，2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2诊断标准 依据2017年中国医师协会肛肠医师分会《便秘外科诊治指南》[1]、2016年国际功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准[2-3]确诊，并结合排粪造影[4]结果将耻骨直肠肌综合征分为轻、中、重度。轻度：耻骨直肠肌压迹土丘状，广底，“搁架征”不明显，肛直角开大角度30～45 °；中度：耻骨直肠肌压迹半球形，底高长度相近，有“搁架征”，肛直角开大角度15～30 °；重度：耻骨直肠肌压迹嵌入肠腔明显，边缘锐利，“搁架征”明显，肛直角开大角度不足15 °[5]。

1.3入选标准 ①年龄 20～70岁；②签署手术同意书并配合治疗者；③无绝对手术禁忌证，如骶尾部感染、严重的心脑血管疾病、肝肾功能不全。④不合并其他类型便秘，如结肠慢传输型便秘、直肠肿物、直肠内套叠、会阴下降、肠易激综合征。

1.4排除标准 ①中途放弃或意外死亡者；②依从性较差，不能有效配合治疗者。

1.5手术方法 试验组采用小切口耻骨直肠肌部分离断术：麻醉成功后，常规碘伏原液棉球消毒肛门周围及肠腔并铺无菌巾。在尾骨尖上方约1.5 cm处沿肛门周围下缘呈横向弧形作一长约3 cm切口，再依次切开皮肤及皮下组织，充分暴露耻骨直肠肌，然后用弯钳游离耻骨直肠肌约1.5 cm，再用两把弯钳钳夹耻骨直肠肌两侧游离端，并切断游离的耻骨直肠肌，双手交叉扩肛，肛内指诊可触及袋状凹陷、锐利边缘均消失，7号慕丝线结扎断端，生理盐水冲洗创面，查创面无活动性出血，1号慕丝线间断缝合创缘，碘伏棉球置于缝合口，纱布塔形包扎，“Y”形胶布固定安返病房。对照组采用耻骨直肠肌挂线术：麻醉成功后，常规碘伏原液棉球消毒肛门周围及肠腔并铺无菌巾。于肛缘6点位向下作放射状切口，依次切开皮肤、皮下组织及脂肪，充分暴露肌层，用弯钳钝性分离1～1.5 cm耻骨直肠肌，左手食指伸入肛门内引导，右手持弯止血钳于耻骨直肠肌中下2/3处向上探入，于肛门内相应位置探出并夹取橡皮筋，于耻骨直肠肌中下2/3处引出，7号慕斯线结扎橡皮筋，修剪创缘，止血，纱布塔形包扎，“Y”形胶布固定安返病房。术后处理：术后均流食3 d，后改为普食，应用抗生素预防控制感染，便后每日常规换药，嘱其保持大便通畅，多食水果、蔬菜，每日定时排便，适量下床活动，小切口耻骨直肠肌部分离断术后7 d拆线。

1.6疗效评定 根据2017年中国医师协会肛肠分会《便秘外科诊治指南》中相关内容拟定，即痊愈：每周排便≥3次，排出通畅、无费力，便质转润，便后无便不尽感，排粪造影结果无异常；显效：每周排便≥3次，排出欠通畅，或便时需用力，便质转润，无便不尽感，排粪造影结果明显好转；有效：每周排便≥3次，排出欠通畅，或便时需用力，或便后仍有便不尽感，排粪造影结果有所好转；无效：治疗前后无明显变化，排粪造影结果无改善[6-7]。

1.7术后疼痛的评分标准 选用国际上通用的语言评价量表(verbal rating scale,VRS)，按 WHO疼痛程度分级法分为4 级[8-9]，0 级：无疼痛；Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，可生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级(中度)：疼痛明显，要求服用一般止痛药，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用麻醉性止痛药，睡眠严重受干扰，可伴自主神经功能紊乱或被动体位。

1.8术后肛门括约肌功能 肛门功能评定采用Kirwan肛门功能分级[10-11]，Ⅰ级：肛门功能良好；Ⅱ级：无法控制排气；Ⅲ级：偶有粪污；Ⅳ级：经常粪污；Ⅴ级：肛门失禁。Ⅰ级为肛门功能正常，Ⅱ级、Ⅲ级为肛门功能较好，Ⅳ级为肛门功能较差，Ⅴ级为肛门功能完全丧失。

1.9统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验、秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后由于3例患者未严格按照用药标准用药，故试验组剔除1例，对照组剔除2例。剔除病例归入无效病例。

2.1术后3个月总有效率 术后3个月，2组总有效率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组总有效率比较

2.2术后切口愈合时间 2组切口愈合时间试验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后切口愈合时间比较

2.3术后疼痛 2组术后疼痛试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后疼痛比较

2.4术后肛门括约肌功能 术后随访3个月2组肛门括约肌功能差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 术后肛门括约肌功能情况比较

2.5术后切口感染与再次手术 2组无术后感染和再次手术患者。

3 讨 论

耻骨直肠肌综合征是出口梗阻型便秘的常见原因之一[12]，正常情况下耻骨直肠肌因其生理结构使肛门与直肠形成肛直角，在耻骨直肠肌正常收缩与舒张时改变肛直角起到控制排便的作用[13-14]，但患者因肛管组织发生较为严重的梗阻性病理结构改变，从而出现渐进型的排便困难的症状[15]。

重度耻骨直肠肌综合征的治疗方法较多，包括非手术治疗和手术治疗。其主要治疗方法为手术治疗，包括耻骨直肠肌全束部分切除术、闭孔内肌自体移植术[16]、挂线疗法[17]、经直肠肌松解加横缝术[18]等，其中挂线疗法是较为常用的一种，是将发生病变的肌束通过挂线的方法缓慢切割断，使断端形成瘢痕愈合；小切口耻骨直肠肌部分离断术是采用肛缘后正中弧形切口，并将发生病变的肥大增厚的肌束离断，断端结扎，缝合皮肤及皮下组织，切口一期愈合。两种术式均能将耻骨直肠肌部分离断，均有效的将肛门扩大，从而解决了患者排便困难的问题。挂线疗法虽与小切口耻骨直肠肌部分离断术总疗效相同，但小切口耻骨直肠肌部分离断术临床疗效确切，愈合时间短，痛苦小，易于推广。

小切口耻骨直肠肌部分离断术的关键在于手术整个过程要严格无菌，术中应充分剥离肥厚的耻骨直肠肌，离断部分应足够长，即肛内指诊时可见袋状凹陷、锐利边缘均消失，则表示切除肌束刚好，断端结扎，有效扩肛，避免术后肌束断端粘连影响疗效，对症状较重、反复感染或手术导致的耻骨直肠肌肥厚患者，术中应切除足够的瘢痕组织，以免瘢痕挛缩，扩肛不明显影响术后疗效。

综上所述，小切口耻骨直肠肌部分离断术与耻骨直肠肌切开挂线术均有较高的总有效率，有较好的临床疗效。小切口耻骨直肠肌部分离断术具有术后切口愈合时间短、患者痛苦小的优点，值得进一步推广。