中老年结直肠癌永久性造口患者心理痛苦现状及影响因素分析

吴 巍，马 冰，张 於，王晓春

(哈尔滨医科大学附属第一医院伤口治疗科，黑龙江 哈尔滨 150001)

结直肠癌多见于中老年患者，尤其是70岁以上老年人群，具有恶性程度高、发病率高的特点，预后不良[1-2]。2018年全球肿瘤年报[3]显示，结直肠癌患病率仅次于肺癌、乳腺癌，据恶性肿瘤第3位。低位结直肠癌是结直肠癌的主要类型，约占结直肠癌的四分之三。对于低位结直肠癌患者，保肛治疗效果不满意，多数患者需行经腹会阴联合直肠切除术，但需做永久性造口[4]，我国每年做永久性造瘘口患者已超过10万例[5]。由于肿瘤患者原本就承受较大的心理压力，多合并焦虑、抑郁，再加上永久性造口带来的一系列改变，如造口异味、排便途径改变、造口并发症等，患者往往产生巨大的心理痛苦。痛苦是不愉快情感体验，可影响治疗效果，降低患者生活质量。多种疾病患者均可产生心理痛苦，如冠心病、肾移植、视网膜脱落，但主要见于肿瘤患者，国际肿瘤心理协会甚至将“心理痛苦”作为继呼吸、脉搏、体温、血压、疼痛后的第六项生命体征[6]。文献报道，24%～77%肿瘤患者发生心理痛苦，但及时心理干预者不足10%。目前结直肠癌永久性造口患者疲劳、耻辱感等心理变化研究的较多，心理痛苦现状研究的较少，且主要为小样本量研究[7]。本研究探讨中老年永久性结肠造口患者心理痛苦现状，进一步分析其危险因素，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年6月—2019年10月我院诊治行永久性结肠造口的结直肠癌患者560例，其中男性344例，女性216例；年龄45～83岁，平均(56.23±8.35)岁；造口时间1～26个月，平均(10.6±2.8)个月。纳入标准：①均行经腹会阴联合直肠切除术，永久性造口时间≥30 d；②年龄≥45岁；③均接受标准方案化疗[8]；④KPS评分≥70分，预计生存期>3个月；⑤意识清楚，无障碍；⑥小学以上文化程度，可正常交流；⑦经过医院伦理委员会审核通过，自愿参与本研究，且签署知情同意书。排除标准：①转移性结直肠癌；②肝脏、心脏、肾脏等重要脏器严重功能障碍者；③精神异常；④阅读、理解障碍者；⑤术后出现肠坏死、造口回缩者。

1.2方法

1.2.1调查前准备 问卷调查前，对工作人员进行专业性培训，且考核通过后方可参与本研究。所有的调查问卷均由同一团队调查人员完成。在对患者进行问卷调查时，首先向患者说明本研究的组织单位、研究目的及问卷调查需要的时间(20 min)，承诺调查问卷采用匿名的形式，严格保守患者的个人信息，研究结果仅用于科学研究，不用于商业目的，请患者如实回答问题。征得患者同意后方可进行问卷调查，由调查工作人员按照问卷上的问题依次进行问卷调查，患者回答后由工作人员认真填写。问卷调查时若发现患者回答问题存在前后矛盾者应及时再次询问，以保证问卷信息的真实性及有效性。对于听力或语言障碍者，可由其家属协助完成。问卷调查结束后，工作人员应认真核查有无漏项者，如有应及时补充调查。检查无误后问卷进行回收，本研究发放560份调查问卷，经核对均为有效问卷。

1.2.2资料收集 采用自行设计的调查问卷，包括一般资料(性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、家庭月收入、医疗费用支付方式等)、造口相关信息(造口时间、造口自我护理程度、并发症、造口每日护理时间等)、是否合并疼痛、睡眠状况、心理状态评估。疼痛的评估采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)，0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。睡眠质量的评估采用匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)，PSQI评分≤7分为无睡眠障碍，8～21分为有睡眠障碍。心理状态的评估采用汉密顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)，该量表总分为68分，HAMD评分<8分为无抑郁，得分越高表示抑郁程度越严重。

1.2.3心理痛苦评定 采用心理痛苦管理筛查工具(distress management screening measure，DMSM)，其由心理痛苦温度计(distress thermometer,DT)和心理痛苦相关调查表(problem list,PL)组成。DT评分9为0～10分，无痛苦为0分，轻度痛苦为1～3分，中度痛苦为4～6分，重度痛苦为7～9分，极度痛苦为10分，评分越高表示心理痛苦越严重，其中DT评分≥4分为心理痛苦症状阳性。PL包含5个维度，即身体问题、交往问题、实际问题、情感问题、宗教/信仰问题，共40个条目，每个条目0～5分，分数越高越能引起心理痛苦。DT与PL相互独立，前者用于评估心理痛苦程度，后者是评估引起心理痛苦的原因。

1.3统计学方法 应用SPSS 24.0统计软件处理数据。计量资料采用独立样本t检验、单因素方差分析、SNK-q检验；采用多元线性回归分析结直肠癌永久性造口患者心理痛苦的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1结直肠癌永久性造口患者心理痛苦现状 560例结直肠癌永久性造口患者，DT评分平均(6.12±2.06)分，为中重度痛苦，其中心理痛苦症状阳性率为52.3%(293/560)。PL量表评分中，交往问题得分最高，其次为身体问题，宗教/信仰问题得分最低。见表1。

表1 560例结直肠癌患者心理痛苦PL量表各维度得分

2.2不同临床特征患者心理痛苦评分比较 不同年龄组、文化程度、造口时间、医疗费用支付手段、家庭人均月收入、造口自我护理程度及是否合并抑郁、疼痛、睡眠障碍、造口并发症患者DT评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，不同性别、婚姻状况、造口每日护理时间患者DT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同临床特征患者心理痛苦评分比较

2.3结直肠癌永久性造口患者心理痛苦的影响因素 以单因素分析差异有统计学意义的指标为自变量，DT评分为因变量纳入模型进行逐步多元线性回归分析，结果显示年龄、抑郁、睡眠障碍、合并疼痛、造口并发症、家庭人均月收入是心理痛苦的影响因素(P<0.05)。见表3～4。

表3 多元线性回归分析变量赋值说明

表4 结直肠癌永久性造口患者心理痛苦影响因素的多元线性回归分析

3 讨 论

国际肿瘤心理协会将心理痛苦定义为沮丧性心理反应，表现为担忧、沮丧、孤独及抑郁等负向情绪及心理障碍[9-11]。心理痛苦在各种慢性疾病、危重性疾病患者中将常见。文献显示，超过50%的冠心病患者存在中重度心理痛苦，42.1%～83.5%的糖尿病患者存在心理痛苦。近年来，肿瘤患者心理痛苦现状引起临床的重视，特别是结直肠癌永久性造口患者不仅承受肿瘤带来的精神打击，同时面对造口带来的生活不便以及自我形象的破坏，使其承受较大的心理压力，心理痛苦发生率较高。梁英等[12]对287例老年肿瘤患者调查显示，心理痛苦阳性率为50.7%。牟倩倩等[13]在对结直肠癌患者的研究中发现，永久性造口患者心理痛苦症状阳性率为50.36%。本研究对560例结直肠癌永久性造口患者调查显示，心理痛苦症状阳性率为52.3%，与上述报道结果相符。但有研究认为，恶性肿瘤心理痛苦率为73.43%[14]。研究结果不一致的原因：生活中部分肿瘤患者对心理痛苦的症状进行刻意隐瞒，不愿暴露有心理问题，因此问卷调查时故意隐瞒事实，得分往往较低，导致研究结果心理痛苦症状阳性率低于实际，这也是导致心理痛苦患者接受心理干预较低的重要原因。

本研究心理痛苦DT得分为(6.12±2.06)分，为中重度心理痛苦，高于肾移植患者(3.7±2.0)分、泌尿系统肿瘤患者(4.39±2.37)分可能相比其他肿瘤患者，永久性造口患者使用造口袋影响其形象，特别是随着时间延长，易发生大便泄露，产生臭味，患者自尊心受挫，加重心理痛苦程度。进一步对DT各维度得分分析可知，交往问题得分最高，其次为身体问题，宗教/信仰问题得分最低。可能是由于患者自觉“难以见人”，产生羞耻感，不愿与外界接触，故而产生较大的心理痛苦。

本研究单因素分析显示，45～55岁患者心理痛苦DT评分高于>55～65岁、>65岁者，多元线性回归显示年龄可负向影响心理痛苦评分。可能是由于45～55岁人群为家庭中的重要支柱，处于事业有成期，有社会地位，肿瘤及造口的影响使患者难以适应角色的转变，且此年龄段人群属于“上有老、下有小”，经济负担及心理负担较重，使患者产生较大的心理痛苦[15]。高龄患者由于担心给子女增加负担而自责、内疚，产生心理痛苦感，但与中年人相比，心理痛苦程度减轻。

疼痛是影响心理痛苦的重要因素。癌性疼痛不仅影响患者生活质量，且增加患者心理负担。疼痛本身属于不愉快因素，可导致患者心理痛苦，且持续的疼痛，患者认为病情严重，进一步加重心理痛苦程度。本研究结果显示合并疼痛是永久性造口患者心理痛苦的影响因素，与既往报道[16]结果相符。抑郁本就属于心理障碍，其可加重心理痛苦程度。本研究多因素分析显示抑郁是永久性造口患者心理痛苦的影响因素，与在肾移植患者报道[7]结果相符。可能是由于合并抑郁患者生活态度消极，不积极配合治疗，导致病情控制不理想，进而导致心理痛苦。另外，抑郁与疼痛具有共同的发病基础，抑郁患者皮质醇分泌亢进，脑脊液内啡肽水平增高，通过加重疼痛程度，增加心理痛苦[17]。本研究结果显示，造口并发症及睡眠障碍是永久性造口患者心理痛苦的影响因素。并发症影响患者康复，常见的并发症为造口肠黏膜水肿、造口回缩、造口感染等，发生率约为20%～70%[18]。造口并发症不仅延长住院时间、增加医疗费用，且不利于术后康复，造成患者心理痛苦。睡眠障碍不仅降低免疫力，增加造口并发症发生风险，长期的睡眠障碍可加重焦虑、抑郁程度，加重心理痛苦。

肿瘤患者手术治疗、术后化疗等均需要经济支撑，且永久性造口患者需长期佩戴造口袋，增加经济支出，加重心理负担。谢晋玲等[19]研究显示，低收入的肿瘤患者心理痛苦评分高于高收入者。郝素娟等[20]报道显示，经济困难程度与心理痛苦分级呈正相关。本研究多元线性回归分析显示家庭人均月收入是永久性造口患者心理痛苦的影响因素，与上述报道相符。

综上所述，老年结直肠癌永久性造口患者心理痛苦程度为中重度，其发生与家庭人均月收入、年龄、心理状况、睡眠状况及是否合并疼痛、造口并发症有关。护理人员可根据患者个体情况进行精准护理干预，如帮助家庭困难者申请基金救助，合并抑郁者进行心理疏导，纠正睡眠障碍，合并疼痛者改善镇痛方案，合并造口并发症者积极治疗并发症，以减轻患者心理痛苦。