腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞应用于妇科腹腔镜术后镇痛效果的比较

张隆盛，卢 燕，张楷弘，杨 铎，叶淑君，黄志良

(1.广东省揭阳市人民医院麻醉科，广东 揭阳 522000；2.广东医科大学附属医院麻醉科，广东 湛江 524000；3.右江民族医学院研究生学院，广西 百色 533000)

近年来随着微创技术发展，妇科腹腔镜手术相对传统开腹手术具备切口小、创伤小、并发症少等优点，被广泛应用于妇科手术患者[1-2]。部分患者术后存在体表痛与内脏痛，体表痛位于腹壁腔镜通道操作孔或引流管，与腹壁创伤有关；内脏痛主要是与手术操作或二氧化碳气腹刺激腹腔内脏或腹壁腹膜有关。术后急性疼痛导致患者不敢咳嗽、咳痰及早期活动，容易引起肺部感染、肺不张等并发症。急性疼痛在早期未得到良好控制会转变为慢性疼痛，对患者心理生理产生持续不良影响。围术期有效完善镇痛方法能显著提高妇科腔镜患者术后康复质量[3-5]。以往这类患者仅依靠静脉镇痛，静脉镇痛实施简便，但镇痛效果较差，镇痛期间患者阿片类不良反应明显，容易出现呼吸抑制等风险。有研究报道[4,6]，腰方肌阻滞(quadratus lumborum block,QLB)与腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block,TAP)均能有效缓解妇科腹腔镜患者术后疼痛，减轻术后阿片类药物应用，加速患者快速康复，但尚未见有上述两种阻滞方法应用于妇科腹腔镜患者术后镇痛效果的比较。笔者比较QLB与TAP的术后镇痛效果，旨在明确两种阻滞方法在妇科腹腔镜术后镇痛的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年10月—2019年9月在揭阳市人民医院择期行腹腔镜卵巢瘤切除术患者的临床资料50例，其中行全凭静脉联合QLB者25例为QLB组，行全凭静脉联合TAP者25例为ATP组。2组年龄、体重指数、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、补液量、出血量、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

本研究获得医院医学伦理委员会审查并获批准。所有患者均知情同意且签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准 纳入标准：麻醉方法为全凭静脉麻醉联合QLB或全凭静脉麻醉联合TAP；年龄18～65岁，ASA为Ⅰ或Ⅱ级，体重指数18～25。排除标准：严重心血管系统疾病；严重呼吸系统疾病；严重中枢或外周神经系统疾病；严重肝肾疾病、凝血功能异常；存在其他系统恶性肿瘤者；长期服用精神类药物或镇痛药；穿刺部位有感染；听力异常或认知功能障碍；麻醉药物过敏史；同期进行其他部位手术者；术中中转开腹者；术中出现大出血或血流动力学不稳定，术后进入ICU治疗者；术中标本病理报告为恶性肿瘤者。

1.3麻醉方案 两组根据加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)[7-8]进行准备。常规术前禁固体食物8 h，禁清流质2 h，不使用麻醉前用药。入室后常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、血压(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)和Narcotrend 麻醉深度，面罩吸氧，开放上肢静脉通道，输注林格液，并静脉泵注右美托咪定0.25 μg/kg，10 min后暂停右美托咪定泵注。QLB组行超声引导双侧QLB，TAP组行超声引导双侧TAP，两组患者阻滞完成后30 min用针刺法测定感觉阻滞平面及效果，随后进行麻醉诱导。

QLB[9]：采用后路QLB，患者取仰卧位，选择M-turbo便携式超声仪及配套C60低频凸阵探头进行预扫查(2～5 MHz)，探头放置在髂嵴与肋缘之间的腋前线或腋中线处，此时超声图像可见典型三层腹肌结构，随探头移动至腋后线，可见腰方肌和竖脊肌出现，腰方肌后缘和竖脊肌前外侧缘构成的筋膜间隙及为注药位置，并用记号笔标记探头放置位置。常规消毒皮肤，采用平面内技术，实时超声引导下进行穿刺，针尖从腹侧穿向背侧，当针尖到达注药位置，回抽无血无气体，先注入生理盐水2 mL，可见筋膜被撑开腰方肌与竖脊肌分离，确定针尖到达理想位置后回抽无血无气体，注入0.2%罗哌卡因30 mL，一侧阻滞完成后按同样方法进行对侧阻滞。

TAP：采用外侧入路TAP，患者取仰卧位，选择M-turbo便携式超声仪及配套HFL高频线阵探头进行预扫查(6～13 MHz)，探头放置在脐水平腋中线处，此时超声图像可见典型三层腹肌结构，由浅至深分别为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，腹内斜肌与腹横肌构成的筋膜间隙及为注药位置，并用记号笔标记探头放置位置。常规消毒皮肤，采用平面内技术，实时超声引导下进行穿刺，针尖从内侧穿向外侧，当针尖到达注药位置，回抽无血无气体，先注入生理盐水2 mL，可见筋膜被撑开腹内斜肌与腹横肌分离，确定针尖到达理想位置后回抽无血无气体，注入0.2%罗哌卡因30 mL，一侧阻滞完成后按同样方法进行对侧阻滞。

麻醉诱导：两组均采用气管插管静脉全身麻醉，依次静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg和罗库溴铵0.5 mg/kg，使用帝视观察用内窥镜(Disposcope)引导气管插管，通气参数设置为潮气量8 mL/kg、呼吸频率14～16次/min、I∶E为1∶1.5、氧流量1.5 L/min、氧浓度50%，维持呼气末CO2分压在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

麻醉维持：术中持续静脉泵注丙泊酚6～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1、阿曲库铵0.1～0.2 mg·kg-1·h-1，维持Narcotrend 范围为D2～E0。术中根据患者Narcotrend、BP及HR变化调整麻醉药物剂量及输液速度，按需适当给予去氧肾上腺素、麻黄碱、乌拉地尔、阿托品、美托洛尔等相应药物。

术毕处理：两组在手术结束时调整丙泊酚、瑞芬太尼及阿曲库铵用量及停药。手术结束后将患者送至麻醉恢复室，待咳嗽和吞咽反射正常、自主呼吸恢复时拔除气管导管，拔除气管导管后立即使用静脉自控镇痛泵，配方如下：舒芬太尼150 μg+托烷司琼5 mg+生理盐水稀释至100 mL。两组自控镇痛泵参数均设置为负荷剂量2 mL，持续输注背景剂量2 mL/h，单次追加剂量2 mL，锁定时间30 min，静息疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分≥4分时，静脉注射氟比洛芬酯 50 mg。

1.4观察指标 比较术后2，6，12，24，48 h静息疼痛VAS评分，0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛，分数越高表示疼痛程度越剧烈；比较术后首次按压镇痛泵时间、48 h内镇痛泵有效按压次数、舒芬太尼使用总量和氟比洛芬酯补救性镇痛例数；比较术后48 h不良反应发生情况，包括穿刺部位感染、血肿、恶心呕吐、低血压等。

1.5统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验或重复测量数据方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组术后不同时间点静息疼痛VAS评分比较 2组各时点静息疼痛VAS评分呈先逐渐上升随后再下降趋势，术后24 h疼痛最严重，且QLB组低于TAP组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后不同时间点静息疼痛VAS评分比较

2.22组围术期镇痛药物使用情况比较 与TAP组比较，QLB组首次按压镇痛泵时间明显延长，48 h内镇痛泵有效按压次数、舒芬太尼使用总量和氟比洛芬酯补救镇痛例数明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组围术期镇痛药物使用情况比较

2.32组术后48 h不良反应发生情况比较 与TAP组比较，QLB组术后48 h不良反应发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组术后48 h不良反应发生情况比较

3 讨 论

腹腔镜技术由于具备创伤小、恢复快、并发症少等优点，在临床上被广泛应用于腹部手术，加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念也提倡腹部手术采用腹腔镜技术。虽然切口小，但仍有部分患者术后疼痛剧烈，尤其是妇科腹腔镜手术患者，主要表现为体表痛与内脏痛，体表痛位于腹壁腔镜通道操作孔或引流管，与腹壁创伤有关。内脏痛主要是与手术操作或二氧化碳气腹刺激腹腔内脏或腹壁腹膜有关。剧烈疼痛限制患者咳嗽咳痰、深呼吸或翻身等动作，导致术后肺部感染、肺不张等并发症发生率明显增高，同时急性疼痛还可使患者产生紧张、焦虑、恐惧等负面情绪，机体出现应激状态，神经内分泌系统紊乱，免疫抑制，甚至导致手术切口愈合延期，延缓患者快速康复，延长住院时间，增加患者经济负担等。

术后剧烈的急性疼痛同时也是手术后慢性疼痛的高危因素，因此良好的术后镇痛至关重要[3-6]。以往妇科腹腔镜患者多采用硬静脉镇痛，虽然镇痛实施简便，但镇痛效果较差，且需使用较大剂量阿片类药物才能达到较理想镇痛效果，则伴随的恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应风险增高。因此寻求一种操作简便、效果完善、不良反应少的多模式镇痛方法仍是临床的需求[10-11]。

随着超声在麻醉领域的应用，区域阻滞技术快速发展。超声引导腹壁神经阻滞联合去阿片或非阿片静脉镇痛多模式镇痛方法被广泛应用于腹部术后镇痛。区域阻滞技术能有效缓解患者腹部术后剧烈疼痛，抑制应激反应，降低呼吸循环系统并发症发生率，并减少围术期阿片类药物使用，降低单用大剂量阿片类药物引起的恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应发生率，促使患者早期下床，加速康复。

目前临床上妇科腹腔镜术后镇痛多采用TAP或QLB联合静脉镇痛多模式镇痛方法。前侧腹壁皮肤、肌和壁层腹膜的感觉由T7～L1脊神经前支支配，T7～L1脊神经前支均走行于腹内斜肌与腹横肌之间的腹横肌平面，将局部麻醉药注射在这一平面产生相应脊神经前支阻滞，从而产生镇痛作用，则为TAP。TAP脊神经前支仅能阻滞前侧腹壁皮肤肌肉和壁层腹膜的感觉，对内脏痛效果不佳。

QLB是一种新型的筋膜平面阻滞技术，由Blanco等[12]首次报道后,近年来在临床上被广泛应用于腹部术后镇痛。QLB的作用机制至今还尚未完全明确且不同入路作用机制也不尽相同，一般认为局部麻醉药在胸腰筋膜平面扩散甚至到达椎旁区域为其主要作用机制。Carline等[13]通过在尸体上注射染色剂对比QLB不同入路染色剂扩散情况，发现后路QLB向前能扩散至腹横筋膜，向后则能扩散至背阔肌表面的皮下组织，同时由于胸腰筋膜上下的连续性，在胸椎旁区域也发现了染色剂。本研究采用后路QLB，局部麻醉药注射在腰方肌后面、竖脊肌外侧缘的腰筋膜三角区域，局部麻醉药沿胸腰筋膜扩散至胸椎旁区域，阻滞平面可达T7～L1，同时胸腰筋膜中存在调节自主神经功能及疼痛产生机制相关的感受器，因此QLB对内脏痛效果优于TAP。后路QLB注药位置较表浅，且采用超声实时引导穿刺，各层结构和脏器清晰可见，一方面能保证穿刺成功率，另一方面显著降低穿刺损伤重要结构等并发症发生率。

本研究中QLB组和TAP组均使用0.2%罗哌卡因30 mL进行双侧阻滞，发现QLB组术后12，24 h静息疼痛VAS评分明显降低，首次按压镇痛泵时间明显延长，48 h内镇痛泵有效按压次数、舒芬太尼使用总量和氟比洛芬酯补救镇痛例数明显降低，可能原因与QLB和TAP作用机制差异有关。QLB药物作用位置更靠近后正中线，药液容易向椎旁区域和胸腰筋膜扩散，对体表痛根内脏痛均有效，同时局麻药被吸收入血速度更慢，局部作用时间更长有关，因此作用时间较TAP长。

Blanco等[12]研究表明，单次QLB或TAP应用于剖宫产术后镇痛，前者较后者阿片类药物应用显著减少。Murouchi等[14]研究表明，实施QLB或TAP的妇科腹腔镜患者，前者皮肤感觉阻滞平面更广，但血液中局麻药浓度上升速度与峰浓度较后者显著降低，提示前者局麻药中毒风险更低。Oksuz等[15]研究表明，QLB或TAP应用于儿童下腹部手术术后镇痛，前者术后24 h内镇痛效果优于后者。

综上所述，与TAP比较，QLB镇痛效果更加完善，作用时间更长并减少术后阿片类药物应用，更适合应用于妇科腹腔镜术后多模式镇痛。