三镜联合行腹腔镜胆总管一期缝合术的疗效分析

唐世川，刘进衡，尹思能

(四川省成都市第二人民医院肝胆外科，四川 成都 610017)

胆总管结石为临床常见的肝胆外科疾病，全球范围内胆石症中胆总管结石的发病率为5%～15%。目前国内外胆总管结石的治疗以手术治疗为主，手术方式主要有内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancrea-tography，ERCP)取石术和胆总管探查取石术两种，胆总管探查取石术又分开腹和腹腔镜两种术式[1]。随着腔镜和内镜技术在国内医院的普及和发展，开腹手术方式已较少应用于临床，而ERCP和腹腔镜胆总管探查取石术(1aparoscopic commom bile duct exploration，LCBDE)比较，手术成功率低、并发症发生率高，疗效较低[2]，且对于合并胆囊结石患者大部分需分期手术[3]，故应用不如LCBDE广泛。LCBDE的疗效、安全性和可行性均得到研究验证[4-5]，已经成为治疗胆总管结石的主流治疗方法。但胆总管探查取石术后一期缝合术和T管引流术二者各自的优缺点还不明确，本文为探讨三镜联合行腹腔镜胆总管一期缝合术的临床应用效果及其优缺点，找寻最适合的治疗方式，现回顾性分析123例行腹腔镜胆总管探查取石术治疗的胆总管结石患者资料,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月—2018年12月我院收治的123例胆总管结石病例。纳入标准：①胆总管结石伴或不伴胆囊结石；②不合并胆总管囊肿、肝内外胆管先天性狭窄、胆道系统或壶腹部肿瘤等疾病；③胆总管内径≥0.4 cm，Oddi括约肌功能正常。排除标准：①胆道系统合并除结石外其他疾病者；②胆总管内径<0.4 cm；③严重心肺功能障碍不能手术者。其中三镜组62例，男性30例，女性32例，年龄(52.7±17.2)岁，T管组男性25例，女性36例，年龄(57.6±15.1)岁。三镜组与T管组性别、年龄、术前伴有急性胰腺炎、术前慢性疾病率(高血压、糖尿病、心脏病)差异均无统计学意义(P>0.05)；三镜组在胆总管直径、术前总胆红素水平、胆管炎中度患者占比、上腹部手术史患者占比方面低于T管组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三镜组和T管组基本情况分析

本研究经过医院伦理委员会审批通过。患者知情同意并签署知情同意书。

1.2方法 均采取4孔法。按常规的腹腔镜胆囊切除术方法置放体位和trocar。腹腔因炎症粘连者常规分解粘连，既往无胆囊切除病史者常规进行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)，然后解剖分离肝十二指肠韧带，暴露胆总管前壁，置入静脉穿刺针穿刺抽吸胆汁确认胆总管，沿胆总管前壁中央切开胆总管0.5～1.0 cm，置入胆道镜探查并使用一次性取石网行胆总管探查取石术，术中尽量取净结石，必要时行液电碎石术，如胆总管下端狭窄者可行球囊或导管扩张术，术中胆道镜下确认胆总管下端通畅无阻，十二指肠乳头部位能顺利通过张开的取石网。三镜组可选择性行十二指肠镜下乳头微切开术或球囊扩张术，术中经胆道镜插入斑马导丝或4F输尿管导管进入胆管下端，并通过十二指肠乳头至十二指肠腔内，将鼻胆管与斑马导丝或4F输尿管导管连接固定，术者在麻醉师配合下将十二指肠镜经口插入至十二指肠乳头附近，使用一次性取石网夹取导丝或输尿管导管露出端，退镜并将斑马导丝或输尿管导管拉出体外，腹腔镜直视下鼻胆管顺斑马导丝或输尿管导管引导进入至胆总管，并经鼻孔引出体外固定，然后采用4-0可吸收缝线间断缝合法或连续扣锁缝合法一期缝合胆总管前壁切口。T管组术中放置T管，用4-0可吸收缝线缝合T管两侧胆总管前壁切口。生理盐水冲洗腹腔，检查胆总管前壁切口，确定无漏胆、出血后于Winslow孔放置腹腔引流管或16 F脑室引流管1根或各1根，术毕，常规缝合手术切口。

1.3随访情况 采用电话和门诊方式随访，随访时间为1年，观察患者术后恢复情况、远期并发症发生情况。

1.4统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料比较采用t检验，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术中、术后恢复及短期并发症情况 123例均成功行胆总管探查取石术，三镜组均成功取尽结石并经腹留置鼻胆管引流，无中转开腹。T管组12例未能成功取尽结石；2例(3.3%)行中转开腹手术。全部病例术中均无手术及麻醉相关并发症，无围手术期死亡病例。三镜组术中出血量、结石大小、残石率低于T管组，差异均有统计学意义(P<0.05)；手术时间、结石数目比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

三镜组因鼻胆管引流不畅伴肝功能损害加重而再次手术者1例(1.6%)，系缝合时胆总管前壁缝合过多导致胆总管狭窄，再次术后鼻胆管引流通畅，患者无不适症状；鼻胆管拔除时间为(5.2±2.2)d。T管组住院期间无再次手术者；T管均余术后2～3个月返院拔除，残石者行T管造影并经窦道行胆道镜取石术。全部病例按加速康复外科理念，腹腔镜手术者均术后1 d进食，中转开腹手术者均术后2 d进食；漏胆者均未引起胆汁性腹膜炎，非手术治疗并经腹腔引流管通畅引流3～5 d后治愈;术后并发轻症胰腺炎者经抗炎、补液、中医中药等非手术治疗后治愈；均未并发肠穿孔、切口出血或腹腔内大出血、重症胰腺炎等并发症。

在三镜组与T管组术后恢复及并发症情况的对比分析中，在术后1 d鼻胆管和T管引流情况、术后拔除腹腔引流管时间、术后漏胆率、术后胰腺炎发生率方面差异均无统计学意义(P>0.05)；三镜组在术后1 d腹腔引流管引流量、住院时间方面低于T管组，在手术治疗费用上高于T管组。差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三镜组和T管组临床疗效分析

2.2术后随访情况 所有患者均成功采用门诊或电话方式随访，随访时间为1年，随访期间内患者无胆总管结石复发，无胆道狭窄及其他相关并发症发生。

3 讨 论

胆总管结石在肝胆外科较为常见，占我国胆石症患者的5%～29%，且发生率随着年龄增加而增加。该病目前以手术治疗为主，传统手术方式为开腹胆总管探查取石+T管引流术，自Stoker 等于1991 年首次报道对胆总管结石采用LCBDE治疗以来，因腹腔镜手术方式具有切口小、创伤小、出血少、并发症少及术后恢复快等优点，已渐渐取代传统开腹手术成为治疗该病的主要手术方式[6-8]。LCBDE术后，既往常规放置T管引流[7]，T管引流的主要目的是引流胆汁避免因胆道高压造成术后胆漏和便于术后胆道镜探查及取出术后残石，此术式成熟且疗效肯定[8]，可通畅引流并降低术后漏胆率[9]。本研究中，61例行T管引流术式，术后无胆漏发生，病情均恢复良好。但T管留置时间长，术后T管引流胆汁量多，可能导致电解质紊乱、胃肠道功能异常等并发症，此外，T管术后存在滑脱的危险以及T管拔管后窦道未能完整形成导致胆漏、逆行感染、结石复发率高[10]等并发症，从而增加了患者的术后恢复时间及住院时间[11]，给患者心理及生活带来了严重的负担，同时对于胆管偏细的患者，T管不易放置。T管引流的诸多弊端在一定程度上使腹腔镜手术的“微创，加速康复”理念失去了优越性。

为避免T管引流的诸多弊端，近年来，部分学者提出对于胆总管直径≥0.8 cm的患者，在胆总管切开取石术后，不常规放置T管，直接一期缝合胆总管，取得了满意的临床效果[12]。一期缝合保留了胆总管的完整性和正常生理功能，并发症相对较少，具有较多的优点：①避免了因胆汁引流过多而丢失大量的体液、电解质和部分消化酶，有利于胃肠道功能的恢复；②避免了T管滑脱的危险或T管拔管后造成胆漏引起弥漫性腹膜炎的危险；③避免了经T管逆行感染的可能；④避免了T管长时间反复刺激胆管壁而致胆管糜烂和出血的情况；⑤显著缩短住院时间，减少治疗费用，减轻带管的痛苦，提高生活质量[13]。但直接一期缝合因术后无引流管引流，存在漏胆率高[14]、肝功能恢复慢、胆管炎症减轻慢、远期并发胆道狭窄率高等缺点，特别对于胆管扩张不明显的患者，直接一期缝合更增加了术后胆漏和胆道狭窄发生的概率，从而限制了一期缝合的适用范围[15]。本医疗团队在既往一期缝合术式基础上，术中联合应用十二指肠镜行经腹置入鼻胆管引流术，在本组病例中，62例患者行此种术式，结果显示患者术后均恢复良好，此术式较直接一期缝合更为安全可行。

本研究病例中，采用两种方式治疗胆总管结石，两种术式治疗胆总管结石均安全有效，但疗效方面仍有差别。通过统计学分析得出三镜术式在胆总管直径、术前总胆红素水平、胆管炎中度患者占比、上腹部手术史患者占比、术中出血量、结石大小、术后残石率、术后1 d腹腔引流管引流量、住院时间方面低于T管组，在手术治疗费用上高于T管组。说明三镜术式治疗费用更多，但其适应范围以及术后并发症及恢复情况优于T管术式。在胆总管直径方面，对于胆管扩张不明显的患者，既往一般认为不可采用一期缝合，而T管又不易放置，三镜术式可在一定程度上解决此难点，鼻胆管有一定的支撑作用，可一定程度上降低术后胆道狭窄的发生率。同时三镜术式术中留置鼻胆管引流，鼻胆管留置成功率高[16]，避免了T管引流弊端的同时又达到了通畅引流、降低胆漏的目的[17]，较传统直接一期缝合有一定优势。在结石直径方面，对于结石过大者不易行三镜联合术式，分析其原因可能为结石过大容易嵌顿，不易取出取尽，同时取出过程中易损伤胆总管内壁，引起胆总管内壁术后一过性炎性水肿，故而不宜一期缝合。同时对于胆管炎症程度重、既往多次上腹部手术史的患者，T管术式更为安全有效，因为T管引流可快速缓解病情，稳定生命体征，对于上腹部多次手术患者腹腔粘连严重，解剖结构暴露不充分，不利于行一期缝合。通过三镜组和T管组数据分析结果并结合以往文献研究，笔者根据两种术式优缺点总结两种术式各自适用人群如下，(1)三镜术式适用人群：①一般情况可耐受手术，病程短，症状轻，术前影像学及术中探查排除肝内胆管结石；②胆总管直径≥0.4 cm，结石直径≤1 cm；③胆管炎炎症程度不重，无梗阻性化脓性胆管炎、重症胆管炎等；④术前肝功能损害不严重，总胆红素水平在轻度黄疸指标(17.1～171.0)μmol/L范围，少部分中度黄疸者可根据患者综合情况决定；⑤既往无上腹部手术史或有手术史但腹腔粘连不重；⑥术中结石取尽[18]，胆总管下端通畅无阻；Oddi括约肌功能正常；⑦家庭经济条件不困难或要求住院时间短和术后生活质量高者。(2)T管术式适用人群：①一般情况可耐受手术，病程长，症状重，胆总管结石合并肝内胆管结石；②胆总管直径≥0.8 cm，部分胆总管直径≤0.8 cm但术中探查见胆总管扩张性良好者也可考虑；③胆管炎严重程度较重或重症胆管炎需急诊手术；④术前肝功能损害严重，总胆红素水平在中度黄疸指标以上；⑤既往上腹部手术史致腹腔粘连严重无法行腔镜手术或病情较重需急诊行开腹手术；⑥术中结石嵌顿无法取尽，胆总管下端梗阻情况未能完全解除；⑦家庭经济困难且需手术治疗者。

综上所述，在可靠的腔镜缝合技术支持下，腹腔镜胆总管一期缝合术临床疗效显著，可促进术后早日康复及有效缩短住院时间，提高生活质量。三镜术式扩大了一期缝合适用范围和受用人群，但仍不能盲目选择一期缝合，应根据自身情况和不同术式优缺点制定个体化的手术治疗方案。