不同手术入路的腹腔镜下根治性肾切除术治疗肾癌的疗效观察

嵇福荣，蔡龙俊，晁流，刘高，张绍崎，张建军，孙永明，方先林，蔡维奇

徐州医科大学附属宿迁医院/南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院泌尿外科，江苏 宿迁 223800

随着腹腔镜技术的发展成熟，目前腹腔镜下根治性肾切除术已逐渐取代传统开放性手术，成为肾癌的常规性手术[1]。对于不同的腹腔镜下根治性肾切除术手术入路，经腹腔入路和经腹膜后入路均有一定的临床实践。国外学者认为经腹腔入路操作空间大，解剖结构标志清晰，便于手术操作，多数采用经腹腔入路；国内学者更熟悉后腹膜的解剖结构，经腹膜后入路手术操作对脏器功能影响小，多数采用经腹膜后入路[2-5]。由此可见，经腹腔入路和经腹膜后入路各有优缺点，虽然上述两种入路的手术安全性及疗效已得到广泛认可，但关于两种手术入路选择标准的报道极少，尚未形成统一定论，手术入路的选择仍主要取决于术者的个人经验。基于此，本研究分析不同手术入路的腹腔镜下根治性肾切除术治疗肾癌的疗效，比较不同手术入路的优缺点，旨在为选择合适的手术入路提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2014年1月至2018年1月于南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院接受腹腔镜下根治性肾切除术的96例肾癌患者。纳入标准：①术前经超声、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查诊断为肾癌，且经术后病理检查确诊；②符合腹腔镜下根治性肾切除术治疗指征，无绝对手术禁忌证。排除标准：①合并心、肝、肺功能障碍；②合并凝血功能异常、下腔静脉瘤栓、淋巴结转移及远处转移；③多发性肾脏肿瘤或复发性肾癌；④肿瘤分期为pT4期；⑤术区有外科手术史。采用随机数字表法将患者分为A组和B组，每组48例，A组采取经腹腔入路腹腔镜下根治性肾切除术，B组采取经腹膜后入路腹腔镜下根治性肾切除术。A组中，男26例，女22例；年龄为19～75岁，平均（55.26±4.76）岁；体重指数（body mass index，BMI）为21～27 kg/m2，平均（24.42±2.46）kg/m2；肿瘤部位：左肾 27例，右肾21例；术前美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分为1～3分，平均（1.86±0.37）分；术前血肌酐水平为64～98 mmol/L，平均（79.52±14.57）mmol/L；肿瘤直径为3～11 cm，平均（5.69±1.24）cm。B组中，男23例，女25例；年龄为20～74岁，平均（55.41±4.69）岁；BMI为22～28 kg/m2，平均（23.95±2.41）kg/m2；肿瘤部位：左肾 28例，右肾20例；术前ASA评分为1～3分，平均（1.81±0.42）分；术前血肌酐水平为63～101 mmol/L，平均（79.48±14.62）mmol/L；肿瘤直径为3～11 cm，平均（5.71±1.19）cm。两组患者的性别、年龄、BMI、肿瘤部位、术前ASA评分及术前血肌酐水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 手术方法

A组采取经腹腔入路腹腔镜下根治性肾切除术治疗，具体方法如下：全身麻醉，取健侧卧位，于患侧锁骨中线肋缘下1 cm作小切口，建立气腹，穿刺10 mm套管和腹腔镜，于脐上和脐下3 cm的患侧腹直肌外缘置入10 mm套管，于髂前上棘内上方3 cm置入5 mm套管；术区位于右侧者采用超声刀切开升结肠旁沟的侧腹膜，向上游离至肝结肠韧带，显露肾周筋膜，将十二指肠及结肠牵开，显露下腔及生殖静脉，于下腔静脉外方显露游离输尿管，沿着下腔静脉寻找出肾静脉，显露肾动脉；术区位于左侧者采用超声刀切开降结肠旁沟的侧腹膜，直至脾脏外上方，将脾脏、结肠脾曲及降结肠推开，显露肾周筋膜，游离至肾蒂水平，于腹主动脉外方显露游离输尿管，沿着性腺静脉寻找出肾静脉，显露肾动脉；充分游离肾动脉和肾静脉，使用丝线结扎和钛夹夹闭并离断肾动脉和肾静脉，游离肾脏背侧，清扫肾蒂周围淋巴结，完整切除肾脏及相关脂肪、筋膜、淋巴结，将肾标本置入标本袋中，检查并确保无明显出血后扩大操作孔，取出标本袋，放置引流管，缝合切口。

B组采取经腹膜后入路腹腔镜下根治性肾切除术治疗，具体方法如下：全身麻醉，取健侧卧位，于患侧腋中线髂嵴上缘2 cm处穿刺置入10 mm Trocar，术区位于右侧者于腋前线肋下和腋后线肋缘下分别置入12 mm和5 mm Trocar；术区位于左侧者于腋前线肋下和腋后线肋缘下分别置入5 mm和12 mm Trocar，在腰大肌筋膜与Gerota筋膜后层间隙向中线分离，再向内侧游离，术区位于右侧者先探查出腔静脉，术区位于左侧者先探查出生殖腺静脉或输尿管，分离并暴露肾蒂，分离肾蒂周围结缔组织和血管鞘，游离肾动脉2～3 cm，使用钛夹夹闭肾动脉近心端和远心端并剪断，游离肾静脉及其属支，使用钛夹夹闭肾静脉并剪断，分离肾周筋膜，游离肾脏，使用超声刀切割肾周筋膜上极内侧至肾蒂，分离输尿管，使用钛夹夹闭后离断，将肾标本置入标本袋中，剩余操作基本同经腹腔入路。

1.3 观察指标

依据2016版世界卫生组织（World Health Organization，WHO）肾脏肿瘤新分类标准进行病理分类和2010年美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）肾癌TNM分期标准进行病理分期。比较两组患者的术后病理类型、病理分期、围手术期指标[手术时间、术后排气时间、术中失血量、术后住院时间、输血率、转入重症监护室（intensive care unit，ICU）率、并发症发生情况]及随访期转移率。以电话或门诊的方式进行随访，随访截止时间为2018年11月，随访时间为10～28个月，平均（16.53±3.47）个月，以局部复发或远处转移为随访终点。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布且方差齐性的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料的比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理类型和病理分期的比较

两组患者均顺利完成腹腔镜下根治性肾切除术，手术切缘均为阴性，两组患者的术后病理类型及病理分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1、表2）

表1 两组患者的术后病理类型[ n（%）]

表2 两组患者的术后病理分期[ n（%）]

2.2 围手术期指标的比较

A组患者的手术时间、术后排气时间均长于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术中失血量、术后住院时间、输血率、转入ICU率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；A组中发生肠梗阻、切口感染和肺部感染各1例，B组中发生胰瘘、腹膜后血肿、切口延迟愈合和肾静脉损伤各1例，两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者围手术期指标的比较

2.3 随访情况

随访10～28个月，平均（16.53±3.47）个月，失访7例，获得随访89例，其中A组44例，B组45例，均无局部复发或死亡病例。A组患者的远处转移率为4.55%（2/44），与B组患者的6.67%（3/45）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

腹腔镜下根治性肾切除术已成为绝大多数肾癌患者的标准术式，相对于传统开放性手术，前者在减少并发症、减轻手术创伤及促进术后恢复方面具有明显优势。经腹腔入路和经腹膜后入路均可用于腹腔镜下根治性肾切除术，各有优缺点，因此出现了一系列关于两种手术入路的研究。尽管已有研究提示，经腹腔入路与经腹膜后入路手术在肿瘤控制效果方面并无明显差异，但肾癌患者的病理特征存在个体差异性，影响手术相关指标、并发症发生情况及生存情况，目前仍缺乏腹腔镜下根治性肾切除术手术入路的选择标准[6]。目前中国腹腔镜下根治性肾切除术多主张经腹膜后入路，与该入路手术的操作熟练度较好有关，关于经腹腔入路的报道较少，缺乏两种手术入路的多中心、前瞻性对照研究。

本研究中两组患者均顺利完成手术，说明两种入路行腹腔镜下根治性肾切除术均是可行的。本研究中，两组患者的性别、年龄、BMI、肿瘤部位、术前ASA评分、术前血肌酐水平、术后病理类型和病理分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示两组患者的手术难度相当。两组患者的术中失血量、术后住院时间、输血率、转入ICU率、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但A组患者的手术时间、术后排气时间均长于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明经腹膜后入路手术操作空间的限制和解剖标志的缺乏均可以克服，经腹膜后入路手术在处理肾动脉方面的优势有助于缩短手术时间，经验丰富的术者可安全、快速地完成手术操作。此外，腰大肌及肾动脉搏动均可在一定程度上作为经腹膜后入路手术的解剖标志，经严格训练且操作经验丰富的术者可较容易地辨认，有助于缩短手术时间[7]。

本研究中未见肾蒂或腔静脉损伤，考虑与术者操作熟练、经验丰富有关[8-9]。国内外关于腹腔镜下根治性肾切除术入路选择的研究所得的结论各有差异，也可作为借鉴，如吕香君等[10]的前瞻性研究中比较了经腹腔入路与经腹膜后入路的腹腔镜下根治性肾切除术对预后的影响，结果发现，两种手术入路在局部复发和远处转移方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；袁建林等[11]回顾性分析了接受经腹腔入路和经腹膜后入路腹腔镜下根治性肾切除术的肾癌患者的病历资料，发现两种手术入路患者的总生存时间和无瘤生存时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；Gietelink等[12]采用Cox比例风险回归模型分析腹腔镜下根治性肾切除术后患者总生存时间和无瘤生存时间的独立危险因素，结果显示，仅肿瘤分期是独立危险因素，而手术入路的选择并非危险因素，手术入路对远期肿瘤控制效果无明显影响。笔者认同上述观点，本研究获得随访的89例患者均无局部复发或死亡，两组患者的远处转移率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与上述文献结果类似。鉴于随访时间较短，有待以后延长随访时间，证实手术入路与远期肿瘤控制效果的关系。

总结本研究结果及临床操作经验，笔者体会如下：①经腹腔入路的穿刺点选择范围和操作空间均较大，容易辨别解剖标志和暴露肾门，易于处理术中损伤，尤其适用于处理与周围组织关系紧密、脏器损伤风险大的肿瘤；②经腹腔入路的不足之处在于需要大范围游离和牵拉围绕肾蒂的肠管才能显露肾蒂，损伤肠管和腹腔内其他脏器的风险较大，增加了显露肾蒂的时间；③经腹膜后入路的操作空间相对狭窄，在处理直径较大的肿瘤或腹膜外脂肪较多者时操作难度明显增大，缺乏明显的解剖标志；④对于多数行腹腔镜下根治性肾切除术的肾癌患者，经腹膜后入路可以较快地暴露肾蒂，直接处理肾动脉，损伤腹腔内脏器的风险较小，对小肠的扰动幅度小，有利于术后肠道功能恢复。

关于两种手术入路的选择，吴朝阳[13]认为，经腹腔入路应优先考虑肿瘤直径较大的肾癌患者，尤其适用于处理肿瘤可能累及肾门组织的患者，亦可用于既往有经腹膜后入路手术史者。Park等[14]研究表明，对于有腹腔手术史或重度肥胖的肾癌患者，应首选经腹膜后入路，对于既往有经腹膜后入路手术史、需要清扫淋巴结、肿瘤位于背侧或肾静脉受侵袭的患者，应谨慎选择经腹膜后入路。Kahramangil和Berber[15]的研究表明，在经腹腔入路和经腹膜后入路的选择上，应根据肿瘤位置、大小和术者操作经验等因素来确定。由此可见，两种手术入路各有优势，对于合并下腔静脉瘤栓且不宜使用单一入路腹腔镜手术治疗的肾癌患者，可以探索两种手术入路结合使用，先经腹膜后入路控制肾动脉并游离至肿瘤背侧，再经腹腔入路处理肾脏及取出瘤栓，进一步扩大腹腔镜下根治性肾切除术的适应证。值得注意的是，对于肿瘤直径较大的肾癌患者，采用经腹膜后入路有望实现超早期探查出左肾和右肾动脉并阻断，对于减少术中出血量、提高根治效果均具有重要的临床意义。但本中心收治的肿瘤直径较大的肾癌患者较少，未对此作深入研究。而且，本研究的样本量较少，且来源于单一中心，随访时间较短，有待扩大样本量，进一步随访观察远期预后。

综上所述，经腹腔入路和经腹膜后入路腹腔镜下根治性肾切除术治疗肾癌均安全、有效，各有其优势，治疗时需结合病理特征、手术难度和术者操作经验，选择合适的手术入路。