“春兰秋菊，各擅胜场”，带您揭开肿瘤放疗神秘面纱

2020-12-30贺琦多王宗烨

癌症进展 2020年20期

贺琦多，王宗烨

战略支援部队特色医学中心放疗科，北京100101

放疗、化疗对于肿瘤患者以及家属都是经常听到的名词，它们与手术是目前肿瘤治疗的三大主要手段。手术、化疗已被熟知，手术依靠医师，化疗依靠药；手术立竿见影，化疗循序渐进；手术讲究集中优势，化疗追求查漏补缺；那么放疗是如何治疗的呢？

1 什么是放疗？

放疗是治疗肿瘤的一种主要手段，是利用高能X线、质子或者其他离子，通过电离辐射损伤细胞DNA，使其无法增殖而死亡，进而治疗肿瘤的方法。现代放疗诞生于20世纪初，至今有一百余年的历史。从1895年德国物理学家伦琴发现X线，到如今随着计算机技术的发展和应用，各种先进放疗设备、技术广泛应用于临床，目前放疗已经有长足发展，是一种非常成熟、疗效确定、重要的肿瘤治疗手段。据统计约有一半以上的肿瘤患者在肿瘤治疗过程中需要接受放疗[1]。

2 什么时候选择放疗？

不打算做手术或打算手术治疗的患者术前、术后，都可以考虑放疗。不论是X线、质子，还是其他重离子放疗，都是利用电离辐射损伤DNA，与手术一样，放疗是一种局部治疗手段，主要任务是局部杀灭肿瘤，控制肿瘤的生长、复发，预防肿瘤的转移。放疗没有切口，相对手术而言较温和，患者痛苦少，所以对于不愿意手术或无法手术的患者，不妨请放疗科会诊。对于位置特殊、周围有重要器官或体积巨大无法切除的肿瘤，采用术前放疗可使肿瘤降期降级，从而获得手术治疗的机会；术后放疗可以减少肿瘤复发；淋巴结引流区、脑预防性照射可以降低转移风险。放疗的缺点也很明显，同为局部治疗手段，治疗过程及效果不如手术直观，治疗时靶区的轻微位移、射线的散射作用等均会使射野内及周围正常组织受到损伤，但随着放疗技术的发展，精确放疗设备和技术普遍应用于临床，这些情况已经有了明显的改善，放疗带来的正常组织损伤大部分也控制在可接受甚至可忽略的程度。一些研究也显示，单纯放疗应用于鼻咽癌，早期肺、肝、颅脑等部位的肿瘤，可以达到等同甚至优于手术的治疗效果[2]。此外，不以治愈肿瘤为目的的姑息性放疗也很重要，可以减轻临床症状，如缓解癌痛、肿瘤压迫等症状，以此提高患者生活质量并延长生命。

3 肿瘤放疗流程是什么？

很多患者疑惑，为什么从定位开始需要等待那么久才能进行放疗？那是因为肿瘤放疗专业性强，有必须要完成的诸多流程。从给患者定位开始[一般采用计算机断层扫描（CT）定位，也有磁共振成像（MRI）定位]，到患者进行复位并治疗，这期间还需放疗医师和物理师共同参与靶区勾画、确认、计划设计与验证，它们是肿瘤放疗的关键与核心，对放疗从业人员有很高的专业要求，费时、费心、费力，哪个环节都需要反复验证、核对，同时上级医师要检查确认，确保放疗时射线照的准、照的精、照的对，即质量控制，这些是放疗达到期望效果的根本保证。（图1）

图1 肿瘤放疗流程

4 肿瘤放疗前需要哪些准备？

要想放疗结果好，提前准备少不了。肿瘤放疗也有适应证、禁忌证，这要求患者要与医师进行充分地沟通，准备既往病历、化验结果及影像资料，方便医师了解病情，医师经讨论后制定并告知患者治疗方案、预后以及可能出现的不良反应等。放疗前要做足准备，使身体调整到适宜的状态，如纠正贫血、改善肝功能、改善营养状态、调节心情等，对于头颈部放疗，特别是口咽部照射，要提前于口腔科就诊，评估是否需要口腔疾病诊治，因为在头颈部放疗后的2年内，不能进行拔牙等口腔有创操作以防止感染等。在准备放疗时，患者要与主管医师进行充分沟通，使患者了解想知道的有关放疗的任何问题。

5 放疗有哪些不良反应？

如前所述，放疗的射线如同手术刀一般，能救人亦能伤人，并不是绝对安全的，利用电离辐射对肿瘤组织进行杀伤的同时，正常组织不可避免地也会受到损伤，当然，优秀的放疗团队会将这些损伤控制在可控范围内。常见的放疗反应有骨髓抑制导致的白细胞、血小板和红细胞减少，皮肤红肿、瘙痒，头颈部放疗后口干，黏膜溃疡，胸部放疗后出现放射性肺炎导致的发热、呼吸困难，腹部盆腔照射后腹泻、腹痛等。放疗并发症与许多治疗方法的并发症一样并不可怕，比手术风险低得多，患者要遵医嘱，与医师共同努力，提前预防，尽早发现，积极治疗，就一定能在控制肿瘤的同时，避免或减少并发症的发生。

6 常见的放疗技术有哪些？

放疗经过百年的沉淀，在放疗医师、放射物理学家、放射生物学家、工程技术专家的共同努力下，技术有了长足的发展，已经从最初的二维技术进入三维、四维技术，目前已经进入五维、六维时代，把时间和空间的概念融入到放疗当中，更精准、更高效、对肿瘤周围正常组织的损伤更小。临床医师会根据患者的病情状态决定选用何种技术进行治疗。

目前，临床最常用的一种技术是调强放射治疗（intensity-modulated radiotherapy，IMRT），它是目前能最大限度提高肿瘤放射剂量，同时降低周围组织辐射剂量的技术，该技术得到的靶区三维方向与肿瘤适形，靶区内部剂量更均一，使照射靶区各个部分都能达到想要的剂量，从而减少周围正常组织放射剂量，达到治疗肿瘤目的的同时，更有效地保护正常组织。

图像引导放射治疗（image-guided radiotherapy，IGRT），是治疗时利用成像装置辅助的放疗技术。传统肿瘤放疗照射部位是根据CT定位勾画的，但患者治疗期间肿瘤体积会有改变（一般会缩小），会有体重的变化，因体膜松动导致身体的轻微移位，因呼吸造成靶区位置的不确定性等。加上图像引导后，射线就像机器人有了人工智能，更加灵活；就像导弹长了眼睛，更加精准；射线瞄准肿瘤，保护正常组织。

立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy，SRT），是在立体定向治疗设备控制下的一种治疗模式，对肿瘤体积小、不移动或者移动度较轻的实体肿瘤治疗效果显著。该种技术通过少次、射线聚焦集中的方式对靶区进行大剂量的照射。简单来说就是单次剂量大、治疗次数少、总疗程时间短。常听的伽马刀、射波刀等就是专门为此类型治疗所设计的机器。SRT好比狙击枪，相对于传统放疗，它更擅长将数量少、体积较小的肿瘤，如颅脑、肝脏、胰腺、肺等原发或转移瘤作为靶标。