郭恩绵教授治疗慢性肾炎药对论述

马铭悦 郭恩绵 综述 吕 静 审校

郭恩绵教授早年师从国医大师李玉奇，辽宁省中医院建院元老梁国卿、徐向春、王文彦等名医，从医五十余载，擅治各种肾脏疾病和脾胃疾病。根据多年的临证实践形成了独具特色的“郭氏虚劳水气病学术流派”。郭老为国家中医药管理局第四、五、六批名老中医学术经验指导教师，辽宁中医药大学教授。郭老在慢性肾炎的诊疗上颇有建树，他认为此当属本虚标实之病，临证施治不拘泥于纯中医理论，治疗原则以补肾为本，祛邪为标，适时应用现代中医药的研究成果和提示，择药组方。郭老组方小巧精妙，灵活多变，擅用药对。药对在中药复方中占重要地位，是相对固定的双药组合，体现了药物间相互配伍、佐使相须，有实用价值[1]。现代医学认为，药物的有效化学成分决定中药作用，药对配伍的协同作用促使化学变化产生，从而增效减毒[2]。笔者有幸跟师随诊，经老师指点对其用药经验悟得一二，现将治疗慢性肾炎常用药对进行总结。

1 “补肾为本”药对

1.1 山萸肉配菟丝子 山萸肉,别名山茱萸，药物作用入肝经、肾经，功用补益肝肾、涩精止遗。《医学衷中参西录》曰：“味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉。”《名医别录》曰：“山茱萸，强阴，益精，安五脏，通九窍，止小便利[3]。”现代研究提示，山萸肉的药理作用不仅有抗炎、抗氧化，还有降糖、调节免疫等，并且可通过调整肠道菌群从而减少细菌代谢产生的尿毒素，以延长慢性肾炎的发展进程[4]。菟丝子，药味甘、温，为补脾肾肝三经要药。《药性赋》：“菟丝子补肾以明目……此五十四种药性之温者也。”现代药理学研究表明，菟丝子醇提取物可增加白细胞计数，调整表达异常的T细胞亚群、增强免疫球蛋白水平，从而显著提高机体免疫力，减少因免疫紊乱而导致的肾损伤[5]。从药理作用机制角度分析，山萸肉、菟丝子二药合用协同增效，增强有效成分作用从而加强肾脏组织抗炎、抗氧化能力，并提高体液免疫调节功能。

慢性肾脏病的发生或与自身免疫功能低下有关，或与外周免疫异常有关，这与中医认为肾脏病“正气虚”或“邪气盛”的观点不谋而合。郭老言慢性肾炎其本在肾虚，肾关乎人体阴阳，为之根本。所谓“正气存内，邪不可干”，补肾应取阴阳双补之法，方为正本求源。合用山萸肉、菟丝子二药以助平补阴阳之力，温阳无燥性，补阴无滋腻，共奏益肾收敛固摄之效。常用补肾剂量菟丝子20 g，山萸肉20 g。

1.2 女贞子配墨旱莲 二药同用为一古方“二至丸”，曾载于清·《医方集解》。女贞子采收于冬至，墨旱莲采收于夏至， 故名“二至丸”[6]。《冯氏锦囊秘录》：“此足少阴药也。女贞甘平，少阴之精，隆冬不凋，其色青黑，益肝补肾；旱莲甘寒汁黑，入肾补精，故能益下而荣上，强阴而黑发也。”有研究表明，二至丸的药理作用机制有免疫调节、广谱抗炎、保肝降酶等[7]。

肾脏疾病中，机体遭受致病因素侵害，肾脏细胞损伤发生病变。如何改善、逆转肾损伤成为治疗疾病的关键。网络药理学研究筛选出女贞子、旱莲草中包括萜类、黄酮类、酚酸类等17个保护肾脏机制的有效成份，7个改善病理性肾损伤的核心靶点[8]。郭老应用两药配伍于慢性肾炎偏肾阴虚、气阴两虚的患者。郭老认为，五脏治病，舌的变化理当最为显著。观舌形，如舌体宽厚，肥大膨胀至满口，或舌体瘦薄细长边有齿痕，齿形清晰，此两种舌体均呈现湿浊之象，察舌质红或嫩红，少苔，苔色微黄或黄。病机为湿浊化热、湿热日久伤及于阴，气阴两虚。郭老用女贞子、墨旱莲二药相合治疗阴虚(气阴两虚)者因其调补阴阳之功，徐徐和缓，不腻不燥，清补兼施。用药当慎用阿胶、龟板等滋腻之品以免碍胃滞脾助邪。

2 “祛邪为标”药对

2.1 大黄配佩兰 大黄，苦、寒，归脾胃、大肠经，功善泻下攻积、逐瘀通经。首载于《神农本草经》“大黄味苦寒，主下瘀血，血闭，……荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”药理研究提示，大黄素与大黄酸为大黄的有效提取成分，具有延缓肾小管上皮细胞凋亡和肾间质纤维化、减轻小管间质损伤的作用。实验证实，大黄酸可干预转化生长因子-β1(TGF-β1)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的表达，抑制炎性损伤肾脏组织，起保护作用[9，10]。佩兰，味辛、性平, 芳香且化湿、解暑又避秽, 《本草经疏》言：“ 辛平能散结滞, 芬芳能除秽恶[11]。”现代药理研究提示，佩兰水煎剂、挥发油均有抗炎、抗病毒、抗肿瘤、增强免疫、抑菌等作用[12]。二药相使产生协同作用增强抑制免疫反应和炎性反应的效果，减慢肾间质纤维化等免疫、炎性反应机制的进程。

肾炎早期即存在炎性反应，随着病情的进展而逐渐加重，急性时相反应蛋白(CRP)、IL-6、TNF-α等炎性因子持续表达[13]。肾炎有反复发作，病势缠绵的特点。郭老从络病论治，认为其日久难愈，应责之于湿浊之邪久稽在肾络。临证加减的过程，强调湿浊之邪始终存在。祛湿彻底，肾络得清，蛋白尿易除。处方配以大黄、佩兰以芳香化浊，使湿邪从中焦内化而解，以免闭门留寇，此为郭老“宣中”的治疗原则。可缓解恶心呕吐，食少嗳气等症。对于大黄的应用，郭老强调三点：(1)用前先问便：慢性肾炎患者病久体虚，为免虚虚之变，便干、便次减少、便正常者可用；便溏者慎用；(2)小剂量启用，用量从5 g起，根据患者便质便次调整，以2～3次/d(软便)为宜；(3)对于口服不能耐受者，选取大黄为君药的水煎剂灌肠疗法。郭老多年经验反复实践，研制院内制剂“降氮煎剂”(大黄、附子、红花、白头翁)针对有湿浊瘀毒内蕴的慢性肾炎患者[14]。

2.2 半边莲配白花蛇舌草 半边莲，又名鱼尾花、半边菊，归属桔梗科，入药选干燥全草，主要分布在华东华南平原、西南中南地区等。味辛，归心、肺、小肠经。有利尿消肿，清热解毒之功。现代病理学研究表明，半边莲可缓解肾硬化和肾损伤，适当剂量可减少肾炎相关因子IL-6、TNF-α的表达[15]。药理学研究显示，对血肌酐、尿素氮、胆固醇、三酰甘油、总蛋白、血清蛋白、白蛋白等有明显改善，兼具利尿、抗压作用[16]。白花蛇舌草又名鹤舌草、白花十字草，归属茜草科，入药选干燥全草，最早记载于《广西中药志》，主产于我国江南及两广地区，味微苦、甘、寒，归心肝脾三经[17]。Ye 等[18]分析白花蛇舌草水提物作用于肾脏炎症小鼠的血清和肾组织中的化学成分，检测到大量黄酮类、三萜类、熊果酸、齐墩果酸等活性物质，得出结论，白花蛇舌草能保护肾脏炎性组织。从药物化学成分角度分析，二者均富含黄酮类、活性多糖、多酚类等活性成分，经测定，药对的黄酮提取物清除自由基能力强， 抗氧化效果好，可能通过降低氧化应激水平起到延缓肾脏组织损伤的作用[19，20]。

陈香美院士[21]团队采用多中心协作现场调查方法研究1016例患者，结果发现IgA肾病兼证以湿热证(31.6%)最常见。专家认为湿热证与免疫功能紊乱有关。肾小球上免疫复合物的聚集诱导免疫细胞攻击正常肾组织，肾小球毛细血管壁通透性增加而见血尿、蛋白尿[22]。半边莲、白花蛇舌草均有清热解毒、利尿化湿之效。郭老师认为此对药能有效控制湿邪热化证肾炎患者镜下血尿、蛋白尿。症见尿道灼热、小便短赤、发热心烦、便干等，查舌脉，舌红苔黄腻，治以清热化湿，选方配以半边莲20 g，白花蛇舌草20 g，使湿热之邪从下焦清化而出。

2.3 僵蚕配蝉蜕 僵蚕味咸、辛，性平，主通经络、疏风、化痰结。蝉蜕味甘、咸，性凉，功擅散风热、宣肺、祛风止痉。现代研究证实，僵蚕的有效成分主要为体表白粉中的草酸铵，药理研究发现草酸铵有抗凝血、抗增殖、减轻免疫损伤等多重功效[23]。对于系膜增生性肾炎通过下调系膜增生性肾炎Toll样受体4(TLR4)表达[24]，减轻炎性反应，从而治疗肾性蛋白尿。现代药理作用研究提示，蝉蜕对干预抗凝、抗组织胺、抗过敏机制有意义，还具有免疫抑制、改善血管通透性，增加血浆蛋白，消蛋白的作用。科学研究得出结论，肾小球肾炎发病与凝血机制紧密关联，免疫复合物致使血小板聚集、纤维蛋白沉积[25]。从药理作用角度，二药相合增强抗炎、抗凝、降低免疫等作用，以改善肾脏组织的微循环障碍。

肾炎的不良进展会诱使肾脏凝血机制被激活，肾小球毛细血管内皮损伤，加重血液高凝和微循环障碍[26]。“久病入络”缠绵难愈的蛋白尿、血尿必会导致“瘀”结于肾络隐曲之处，滞碍血液流通。郭老治疗慢性肾炎的理论基础是从肾络论治，僵蚕蝉蜕善于搜风通络，可直达病所，“瘀”祛络通则血行通畅[27]。对病情较长的慢性肾炎尤为合适，以其走窜搜剔之性，优于一般草木之品。郭老熟知中医药性，吸收现代医学药理知识，在治疗难愈性肾炎时广泛应用此药对，经验剂量为15～20 g，收效甚佳。

2.4 柴胡配郁金 柴胡，归肝、胆、肺经，功擅退热、疏肝解郁、升举阳气。《本草撮要》：“味苦辛，入足少阳经，功专入经达气，入络和血，升不上颠顶，下不散皮毛，故入胆而合其无出无入之性，得益气药则升阳，得清气药则散邪。”《本草害利》曰：“苦微寒，入肝、胆、三焦、心包四经。”《名医别录》记载柴胡的功效有祛除痰热结实，心胸、肠胃间的逆气和停积。郁金，首载于《药性论》。归肝、胆、心经。功擅活血、又能行气、解郁、清心。《本草纲目·草部》：“辛、苦、寒、无毒，可治尿血。”《本草汇言》：“其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦。”现代研究结果，柴胡主要抗炎的化学成分为柴胡皂苷，可抑制炎症组织增生，炎性介质释放，通过调节机体辅助性T细胞的1型/2型平衡紊乱、改善辅助性T细胞17功能、纠正趋化因子的异常升高，从而治疗慢性肾炎[28，29]。郁金含大量萜类、甾类、多糖类、蒽醌类等化合物,药理作用除抗炎、抗氧化外，兼具止血抗凝和保护肝肾功能作用[30，31]。

肾炎患者病程长期性、病情反复性、顽固血尿蛋白尿归因于补体、免疫复合物等因素刺激，使机体处于持续性微炎症状态。郭老认为顽固血尿蛋白尿的发病机制与气机升降失常有关。气机不畅，肺失所主、脾胃失于枢纽之职，肾失蒸腾气化，清气难升反泄于下。气失固摄、精微物质下泄，内邪由生，进一步损伤肾络，正气亏耗，恶性循环。故柴胡郁金相配，使三焦气机通畅，升清降浊。且柴胡偏入气分，郁金同入气血分，二者合用，气血同调，充分体现郭老临证的整体观念。郭老对于柴胡的运用有独到之处，除肾炎外，亦可用于痹症、阳痿、精癃等证。

2.5 射干配威灵仙 射干，味苦，气平，微温。《本草新编》：“散结气，平痈毒，逐瘀血，通月经，止喉痹气痛，祛口热臭秽，化湿痰、湿热。”威灵仙，入膀胱经，主治痛风、顽痹、腰膝冷痛，脚气，扁桃体炎等，为利咽喉、消骨鲠之要药。射干的化学成分研究显示，主要含三萜类、黄酮类、异黄酮类、苯琨类等，威灵仙主要含皂苷类、黄酮类、酚类等[32]。药理研究表明，二药均可抑制促炎症介质释放、抑菌，其中威灵仙有广谱抗菌作用，对呼吸系统和泌尿系统有较好的疗效[33]。

慢性肾炎患者咽喉部疾患反复发作会加重血尿、蛋白尿。郭老治疗慢性肾炎患者，如遇患者外感咽喉肿痛、噎塞等，以射干配威灵仙用伍于方中，收到理想效果。射干疗咽痹，善解毒散结，治疗咽喉肿痛。再配以威灵仙治骨鲠之意。主治咽喉部症状较明显或肿或痛、女性病久咽部如物梗塞等肾炎患者功效卓著。两者合用，威灵仙用量常大于40 g。郭老从咽喉论治，在病愈或病情缓解阶段，注重清热解毒、利咽，减少肾炎的反复。

3 典型案例

回某，女，54岁，2019-11-29初诊，主诉腰酸痛1年余，加重7 d。

患者2018-08初出现腰酸痛，未予重视。7 d前因感冒加重，前来就诊。患者自1987年始多次因感冒而发病，曾诊断为“隐匿型肾炎”。刻下：腰酸痛，乏力，咽痛且有异物感，尿色黄，有泡沫，夜尿频，便可，舌嫩红，苔少薄黄，脉沉滑。尿常规示：尿蛋白(+)，尿隐血(++)，镜下红细胞15～20/HP，畸形红细胞率60%。BP：120/85 mmHg。西医诊断肾小球肾炎，中医诊断腰痛。处方山萸肉、菟丝子各20 g，黄芪35 g，白术15 g，太子参20 g，枸杞子、金樱子各15 g，玄参10 g，天冬20 g，蝉蜕、僵蚕、射干、威灵仙各10 g，柴胡15 g，郁金10 g，白花蛇舌草30 g，狗脊20 g。7剂，水煎服。

2019-12-06二诊：自述腰痛、咽痛减轻，便溏，舌嫩红、苔少微黄，脉滑数。查尿常规：尿潜血(++)，镜下红细胞15～20/HP，畸形红细胞60%。原方加大黄5 g，佩兰10 g，砂仁(后下)、白蔻仁各10 g，杜仲15 g，小蓟50 g以化湿和胃、温中止泻、清络固肾。

2019-12-20三诊：症状好转，18日起尿道不适，体温37.3°C，舌淡红，苔少薄黄，脉滑，尿常规：尿潜血(+)，镜下红细胞5～8/Hp。予前方去砂仁、白蔻仁，加半边莲20 g，白茅根30 g以清热解毒，凉血止血。

2020-01-04复诊尿常规指标正常。去大黄、佩兰继服，病情稳定，至今未来就诊。

按：患者有肾炎病史，多次因感冒而诱发，发病应责之先天不足，易感外邪。脾肾亏虚，正气不足筋脉失养，故腰痛；气血生化乏源，故乏力；本虚不固难摄精微物质，故蛋白尿；膀胱气化不利，故夜尿频；先天不充，肾阴不足，下焦阴虚火旺，病久热伤血络溢血而溲血；外邪伤肺，肺窍不利，故咽痛；肾阴不足，虚火循经上炎，咽喉失养，故咽喉部有异物感；宜补肾健脾、益气养阴之法。自拟方玉肾露为底方(山萸肉、菟丝子、黄芪、白术、太子参、枸杞子、金樱子)山萸肉、菟丝子补肾温阳，黄芪、白术、太子参补益中焦之气，枸杞子、金樱子益精固摄。加玄参、天冬养阴清热。反复血尿，离经止血必有血瘀，加蝉蜕、僵蚕奏搜风通络祛瘀之效。射干、威灵仙清喉利咽。大剂量白花蛇舌草以清热利湿止血，狗脊以补肾壮腰。患者平日情绪急躁，加柴胡、郁金以宣畅三焦气机。该方体现了郭老一方面针对其病机，补肾络固本为主，养阴清虚火；另一方面针对血尿、蛋白尿指标用清热化湿、活血化瘀、祛风疏肝等法，减轻蛋白尿和血尿，以防进一步损伤肾小球。

4 小 结

慢性肾炎病势缠绵，缓慢发展，最终慢性肾衰竭结局[34]。郭老认为，慢性肾炎病在肾络，或先天肾气不足，或后天脾胃失养，肾络亏虚。脾运失司，湿浊内生，滞碍肾络，络气受损，气血不畅，瘀血内生。瘀血和湿浊既是病理产物，又是加重因素。郭老时常告诫吾等，对于中药的使用，衷中参西。善用现代药理研究成果结合肾炎免疫功能失调、炎症因子刺激、能量代谢异常等发病机制，肾小球硬化、间质纤维化等病理损伤，使配伍更具科学性和合理性。以上所列是郭老基于慢性肾炎“肾络亏虚，湿瘀互结”病机，治以补肾祛湿通络之法。选用山茱萸、菟丝子固本扶正，平衡阴阳；女贞子、墨旱莲清补肝肾，调和阴阳。针对风、热、湿、瘀等损伤肾络的病理因素，灵活运用大黄、佩兰，半边莲、白花蛇舌草，柴胡、郁金，僵蚕、蝉蜕等药对祛风除湿清热化瘀，以达“祛湿彻底，化瘀持久，注重条畅气机”之目的。