急性阑尾炎诊断方法新进展

张 鹏 综述 焦 健 审校

急性阑尾炎(acute appendicitis, AA)是最常见的急腹症[1]，急性期发病急、进展快，需接诊医师紧急处理，尽早确诊，以免发生严重并发症(穿孔、腹膜炎、败血症等)。1886年Fitz首次使用AA表述此病，并正确描述本病的发生、发展和病理结果[2]。开始的100年里，AA的诊断方法主要依靠病史、临床表现和实验室检查。近30年来，从诊断评分系统到医学影像学联合内窥镜检查，AA的诊断方法已有长足发展。笔者从诊断评分系统、影像学检查、内窥镜与影像学联合检查三个方面对AA新进展进行综述。

1 诊断评分系统

1.1 Alvarado评分和改进Alvarado评分 1986年，Alvarado回顾性研究分析可疑AA患者的症状、体征和实验室检查，建立了总分为10分的Alvarado评分系统[3]，分值越高提示AA可能性越大，反之提示可能性越小。2010年，美国急诊医师协会将该评分系统正式纳入AA的临床应用[4]。2011年有学者将Alvarado评分系统中的“中性粒细胞比例”一项去除，保留余下指标制成总评分9分的改进版Alvarado评分系统[5]，较原系统进一步提高了诊断AA的敏感性、特异性和准确率。

1.2 阑尾炎反应(appendicitis inflammatory response,AIR)评分 有研究发现，C反应蛋白伴随白细胞总数同时升高时，AA诊断符合率大大提升[6]。Andersson建立了以“右下腹疼痛、反跳痛”等8项指标组成的AIR评分[7],其与Alvarado评分相似，最大的不同是将C反应蛋白纳入。实际运用中，有研究者对比两评分发现，AIR评分在对AA的诊断效能上优于Alvarado评分[8]。

1.3 RIPASA评分 以上评分系统在西方社会已普遍使用，并验证了其有效性，但两种评分系统在中东和亚洲人群中的敏感性和特异性较差。Chong等[9]在2010年回顾性收集了312例AA患者的临床资料生成15个参数，应用统计学的方法推导出RIPASA评分系统。15个参数和生成的分数为：年龄(<40岁为1分，≥40岁为0.5分)、性别(男性为1分，女性为0.5分)、右侧髂窝(right iliac fossa,RIF)疼痛(0.5分)、疼痛向RIF迁移(0.5分)、恶心呕吐(1分)、厌食(1分)、症状持续时间(<48 h为1分，≥48 h为0.5分)、RIF触痛(1分)、拒绝按压(2分)、反跳触痛(1分)、结肠充气试验阳性(2分)、发热(1分)、白细胞计数升高(1分)、尿检阴性(1分)、外籍身份(1分)。受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)最佳临界值为7.5，敏感性为88%，特异性为67%，阳性预测值(positive predictive value,PPV)为93%，阴性预测值(negative predictive value,NPV)为53%，阑尾切除阴性率由16.3%明显下降至6.9%。在亚洲人群中，RIPASA评分比Alvarado评分有更好的敏感性和特异性，阑尾切除阴性率也显著降低。

1.4 不足 除以上评分系统外，还有重点关注女性AA患者的Fenyo-Lindberg评分[10]，此评分将性别加入评分系统中，充分考虑了与女性妇产科疾病鉴别的因素。有研究表明，该评分能够提高育龄女性AA准确率，但特异性低[11]。此外还有以减少不必要阑尾切除手术为目的Christian评分[12]、Eskeliene及Lintula等评分系统[13]也在AA的诊断中具有一定使用价值。但所有评分在首创机构以外的医疗机构验证中都存在偏倚[14]，因此，评分系统想获得广泛认同，需通过大规模、多中心联合研究才能打下坚实基础。

2 影像学诊断方法

2.1 超声检查 超声诊断AA的进展与设备、技术升级高度正相关。低频到高频控头的更新提高了超声诊断AA的符合率。有研究表明，低、高频探头联合应用能进一步提高诊断准确率[15]。此外，检查中操作手法的方式和熟练程度是影响诊断准确率的重要因素，逐级加压法是目前最为流行的超声检查手法。文献[16]表明，逐级加压法能提高病变阑尾显示率，而腰大肌和髂血管显示程度是判断是否加压适当的标志，如果腰大肌及髂血管显示不清楚，表明压力不足，不足以作出准确诊断。此外，操作者的经验也是重要因素。超声检查中正常阑尾不易显示，发炎时阑尾肿胀、不易变形且加压疼痛的特征是超声确定其位置的关键，变换体位而阑尾形态不改变则可确诊其位置[17]。文献[18]指出超声诊断AA的标准为：(1)阑尾直径大于6 mm；(2)与邻近肠壁对比，阑尾壁增厚或血流增加；(3)加压引起阑尾区域疼痛。另外文献[19]研究发现，周边高回声结构是一个重要征象，其与周围组织黏连、阑尾穿孔等严重并发症关联度高，应引起重视。当阑尾周边高回声结构阳性时，阑尾盲端的显示非常重要，结合患者临床症状严重且盲端未显示时不排除阑尾盲端穿孔可能[20]。最后，女性患者检查时应适度充盈膀胱，以便了解妇科疾病情况，结合阴道超声检查可提高AA的诊断率。

2.2 CT检查 近20年由普通CT到高分辨率CT，CT检查有了质的飞跃。有研究表明，CT是急腹症检查首选方式，急诊科评估患者腹痛时多采用CT[21]，特别是应用多方位重建技术，能更有效、准确地定位阑尾，便于观察阑尾及周围变化，有效提高诊断准确率[22]。早期，AA的CT诊断标准主要是阑尾出现炎性影像学特点和(或)阑尾口粪石伴周围炎性改变[23]，如只有盲肠周围炎性反应，未见到异常阑尾和高密度粪石，则诊断为疑似AA。目前，CT诊断AA有5个标准[18]：(1)扩张的阑尾横径大于6 mm；(2)阑尾周围脂肪密度增高；(3)阑尾壁增厚；(4)盲肠末端壁增厚；(5)阑尾周围存在腔外液体或气泡。此外，阑尾腔内气体征象也有特异性，当阑尾腔内气体为不连续分布时，AA的概率明显增大[24]。有研究认为，CT增强检查有助于提高AA诊断的准确率[25]，理由是增强后阑尾壁显示更清晰，邻近肠壁强化更有利诊断，周围脓肿及黏连更显著，但这方面研究较少，认同度不高。CT的不确定放射性风险是被热衷讨论的话题，有研究表明，低剂量CT诊断AA与标准剂量CT无统计学差异[26]。

2.3 MRI检查 张琰君等[27]对134例受检者阑尾进行MRI扫描，认为MRI可作为检查AA的一种方法补充。而朱斌等[28]的研究表明，单纯性AA主要表现为阑尾壁T2信号增高和无局部积液；化脓性AA主要表现为阑尾腔扩张、阑尾腔T2信号增高、阑尾壁增厚、阑尾壁T2信号增高或有阑尾周围局部积液；坏疽性AA表现与化脓性阑尾炎相似；阑尾脓肿则表现为阑尾消失和回盲部包裹性高信号。MRI由于对组织黏膜显示好，在阑尾壁的显示上有优势，在阑尾内气体、周围渗出及水肿改变上与CT影像无统计学差异，但显示粪石能力较差[29]，文献[30]发现，MRI平扫诊断AA的敏感度比较低，在增强检查下与CT无明显差异。

2.4 PET/CT检查 国外有研究者在对淋巴瘤患者化疗后PET/CT例行检查中偶然发现该名患者的阑尾有明显的18氟代脱氧葡萄糖(18-FDG)的高摄取现象[31]，6 d后该患者出现了典型的AA症状，他们认为AA患者对18-FDG的高摄取现象先于临床症状的出现，原因是阑尾产生炎性细胞早期而无任何临床症状时，其对18-FDG的摄取就有了明显增加，网上没有查到大样本的研究数据，但可作为临床对阑尾炎诊断的新方法被医务工作者了解。而在其他研究中对18-FDG的阑尾高摄取现象进行了补充说明，认为儿童的淋巴组织比成人活跃[32]，而阑尾内富含聚集的淋巴组织，当儿童阑尾的18-FDG摄取有轻微的变化时，不应被过度解读为病理。

3 影像学联合内窥镜检查

诊断慢性阑尾炎时，临床有使用纤维结肠镜做为辅助检查手段。它不仅可了解阑尾开口情况，还可取活检并行简单治疗[33]。基于此及逆行胆管造影的启发，有学者研究提出采用内镜逆行性阑尾造影术(endoscopic retrograde appendicography,ERA)诊断和治疗急性非复杂性阑尾炎[34]，而多中心的研究证明，ERA是可行、有效的诊断、治疗方式，已经成为一种新型诊断和治疗阑尾炎的方法被应用于临床[35]。

综上所述，AA诊断评分仍然会是初诊医师需要掌握的重要手段。而CT检查已经成为辅助诊断AA的首选，特别是在低剂量扫描的研究中有突破性进展。但在孕妇和儿童阑尾炎患者中，超声检查还会是第一选择，MRI检查是有效补充。PET/CT仅会被机会性使用或作为研究性手段。影像学与内窥镜联合会成为今后的一个重点被临床关注的诊断、治疗AA的新方法。