从“阳化气阴成形”理论探讨枳实薤白桂枝汤治疗胸痹*

彭艳斌，蔡虎志,陈青扬,邓 旭,别明珂,李兰心,陈新宇△

1.湖南中医药大学(长沙 410208)；2.湖南中医药大学第一附属医院(长沙 410007)

胸痹心痛病症为临床常见疾病，并且该病患者有逐年增长趋势，值得警惕。著名医家张仲景将胸痹心痛归因于“阳微阴弦”，本文将此病机结合“阳化气，阴成形”理论，认为枳实薤白桂枝汤可温通阳气，从而达到宣痹之效，故依据其理论探讨此方的临床应用，以期为推动胸痹心痛的中医药诊疗提供理论指导意义。

1 “阳化气阴成形”理论与胸痹心痛的形成

阴阳二者对立统一，但二者间，阳气往往被认为有更高层面的含义，“阳气者，若天与日……”就凸显了其重要性。“阳化气”为阳气蒸化运化，通阳消散，使有形转化无形的功能活动；“阴成形”，即阳化气功能失常之时，将无形之邪气积为有形。人体的无形正气，性质属阳，可动而散，“无阳则阴无以化”，胸痹心痛的形成在于阳乏，气体运行紊乱，人体内的各种有形物质无法被转化吸收，随着转变为有形之阴邪，固定在局部，凝结而不得化，如痰饮、流毒、瘀血等等各种有形的物质则残留在内脏，影响人体的气机，故见疼痛。

1.1 胸痹心痛发病基础为阴阳失调 阴阳二者矛盾且统一，常被普遍用于诠释人体生存、疾病的产生及发展变化，且指导着疾病的诊断和预防，共同来维持事物的恒定与转归。中医认为胸痹心痛是阳气亏损，气化不行导致瘀血、痰滞等阴邪停聚而产生的病症，病因有正气亏损、七情致病，六淫邪气侵扰等，但其核心关键为人体内的阴阳之气失恒，脏腑气机紊乱，血运不通，导致痰瘀毒滞留而形成疾病，这种现象也很好的诠释了“阳化气,阴成形”。胸痹心痛的出现也正是阴阳失调，故当使阴阳恒定，使之达到“阴平阳秘”的协调稳定环境。

1.2 胸痹心痛的发病本质是阳气虚,具体体现是阴成形 胸痹心痛患者可见反复心前处憋喘、满闷疼痛，有些患者还可有气促、心慌、汗出等症状，危急时甚有面白、肢冷汗出等阳虚征象，此为阳气受损过度，患者受劳累、情志刺激、感受邪气等影响，最终阳气被消耗，不够正常机能维持所需。阳虚则内寒，寒邪主收引，脉络不通，痰饮、瘀血等邪毒残存留滞在人体内，胸痹心痛随即发生。张仲景提出了“阳微阴弦”理论，并将之归为其病机诠释，“阳微”即所谓上焦之阳气匮乏缺少；“阴弦”则是下焦之阴寒气胜。胸痹心痛由于阳气匮乏，阴寒相乘，痰浊上泛，弥漫胸膈，阻滞气机，上下失调，故前后攻冲，胸背剧痛。临床上冠状动脉粥样硬化等疾病的发生在于心血管内皮细胞受到损害，平滑肌细胞发生增生现象，继而血清素等被释放，此为“阳虚不化气”的进程，随后产生游离胆固醇与亚油酸相反应，导致冠状动脉纤维化、钙化改变，这属于“阴成形太过”的过程。显而易见，胸痹心痛的根源为阳气匮乏不能化气，阴寒内盛成形积聚。

2 “阳化气阴成形”对枳实薤白桂枝汤的临床指导应用

枳实薤白桂枝汤在临床上多有胸阳不振，痰邪胶结，因而邪气与痰浊搏结于胸中之胸痹。此因有形之痰水内聚而产生疼痛，归于实证；而无形之浊阴内结而发展为痞满，归于阳虚。胸中阳气阻遏，无法生化，导致阴邪等病理产物积蓄，气机运行不畅通，二者相互胶结而停滞在胸中故满。而阳气的匮乏亦无力推动津液等布散，导致津液停聚炼液为痰，最终痰邪阻乱气机升降运动从而引起疼痛；用枳实薤白桂枝汤治疗此疾病常有胸满闷痞的症状，有形痰水痛而不满，无形之痞满而不痛，如若阴邪浊痰胶结，则既有痞满，又有疼痛。枳实薤白桂枝汤于临床治疗胸痹具有以下配伍特点。

2.1 阳化有通 枳实薤白桂枝汤主治胸痹的虚，为胸中阳气虚微匮乏，导致阴邪结聚痹阻，宣痹通阳当为其治疗根本，达到胸中阳气气机宣畅，清阳盛、浊阴退、痹窒开，而病除。枳实薤白桂枝汤中全方用药精当，薤白味辛宣散，散则能消在上之寒邪凝滞；枳实辛行苦降，能使在下之停滞寒邪驱下；桂枝气温发散，能除在中之寒邪凝滞；同时瓜蒌体滑则通，寒凝日久能被通解，且宽胸散结。全方可见宣痹与通阳，以达通化邪气之效。

2.2 阳化有制 阴阳二者不能偏颇，如果升阳太过，则化而无制，最终形成阳亢体质，愈发损伤人体阴液。所以，在此方中，并未采用姜附等大辛大热之品而补阳，采用性温之桂枝、薤白等药物通阳行气止痛；方中瓜蒌苦寒,行气宽胸，且合薤白可逐寒浊之邪,有制阳太过用意。

2.3 阳化有归 阳化以后当有所归，才可转化为正气抗邪，否则阳气无以为归为浮阳。阳化有归才能达到通达内外的目的，以恢复运化功能，保障人体的生命活动，阳气内归则可使阳气有根，以蓄生长濡养之根基，此方中选用桂枝治疗胸痹心痛则颇具深意。桂枝善于散寒解表，振奋人体气血，具有敛藏浮阳，引火归元的功用，主上行而通阳化气，温通经脉。并且桂枝可根据其配伍的变化，引领阳气各归其应当归入之处，摄阳归阴，以散阴霾而恢复阳化气的机理，如此这般以达到生化之机生生不息。

3 枳实薤白桂枝汤应用于胸痹心痛疾病

3.1 胸痹心痛的治疗核心在于升发阳气 患胸痹心痛之人在临床中症状复杂多样，但常可见胸膺部闭塞疼痛，心电图示心肌供血不足，正所谓“不通则痛”，“不荣则痛”，它与现代医学冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)关系最为密切，亦包含心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎等。更有甚者，发展为重度胸痛彻背，背痛彻心，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死，则为真心痛，此为西医急性心肌梗死的表现。中医将发病机制归因为气虚血瘀、邪毒内蕴、津凝痰结、虚风内动等等[1]，但其最明显特征是阳气匮乏，阳化气阴成形，阳虚不能对抗邪气，体内瘀血余毒残存而致。冰冻三尺非一日之寒，胸痹心痛变化发展皆为阳气不足，阴邪的积累日久，虽然病因复杂，但大致体现在整体虚寒与局部实证错杂。正如《黄帝内经》说：“积之始生，得寒乃生。”浊阴逆犯清阳，在于肝肾之阴盛，心肺之阳虚。祖国医学认为，阳宜降也，阳中之浊气宜降而清气不宜降；阴宜升也，阴中之清气宜升而浊气不宜升。浊气升而清气降，则阳陷于下而阴填于上，清虚冲和之位，变而为痞满结硬之所，阴贼横逆，宫城填塞，君主失守，阳神奔败，此正为胸痹心痛所由。失升降之职，易阴阳之部，若非阳气衰微，则当不发病。心痛诸候，皆由邪气客于手心主之脉。盖手少阴心之经，五脏六腑君主之官也，精神所舍，诸阳所合，其脏坚固，邪气未易以伤。是以诸邪在心，多在包络者，心主之脉也。阳虚体质易生化成慢性疾病，心阳不足，脉管营运受阻，故“阴成形”而发病。有研究表明老年人易患冠心病、心力衰竭[2]，这在中医看来此为老年人因阳气缺乏而产生。故胸痹心痛的诊治重点在于改善阳虚体质，当扶阳气以化阴寒，先顾护正气，待正气强大足以抗邪，方可攻邪，以达痊愈。最早提出扶阳理论的是《黄帝内经》：“凡阴阳之要，阳密乃固”，这揭示起主要作用的阳气需致密坚固，才能保持机体的阴阳之气恒定。张仲景的《伤寒杂病论》，是推崇“扶阳”理念的先领，其在书中阐明了阳气可以化阴寒，散凝结的观点，因此诊治的中心思想在于顾护阳气。机体要想处于阴阳动态平衡的相对稳态，就必须要益气扶正，因此，守护我们的阳气也就尤为重要。临床上很多医家应用扶阳药物治疗胸痹患者，可取得显著疗效。曾有学者调查清代名医王旭高《王旭高医案》中胸痹心痛病案，观察到其常用通阳散结法，注重温通，仿效仲景，多选辛滑温通之品，往往疗效颇丰[3]，也有研究表明温阳调体膏等药物治疗PCI术后心绞痛患者效果明显[4]。

3.2 枳实薤白桂枝汤解析 胸痹心痛疾病诊治的根本体现在“温通阳气，驱逐阴邪”，促使身体素质全面恢复。仲景之方，法度严密，药性多温，剂量常重，用药精当。枳实薤白桂枝汤有通阳散结，行气化痰之功效，为理气剂。方中瓜蒌味甘性寒宣肺，宽胸除痹，涤痰散结；薤白散寒通阳，散结导滞，二者皆为胸痹治疗之要药，故共为君。对痰水相结等有形之物，则用瓜蒌、薤白豁痰开结，涤荡胸中痰饮水湿，消散阴邪。古人有云：“然肠口上接小肠，下通谷道，为诸脏泄气之门，启闭一失职，诸脏困矣。”可见，胸痹心痛患者若大便不通也可累及心脏，甚至加重病情，瓜蒌润肠通便也正有此意。枳实、厚朴助君药以通阳宽胸、散结化痰，亦能降逆除满，消痞下气，降气散气滞，均为臣药，消无形之搏结邪气。桂枝温通阳气散寒，振降逆气平冲，降逆则阴寒之气不致上逆，通阳则阴寒之气不致内结。诸药配伍，无论是气机阻滞导致的胸中阳气不得通达，还是阴寒之邪凝结胸胃、阻遏阳气畅达的病证，皆可治之，此能振胸阳，降痰浊，消阴寒，畅气机，故诸证可除。现代药理研究也有人证实，枳实薤白桂枝汤可以使冠状动脉血管扩张，从而增益其血流量，对抗缺氧。如瓜蒌能明显扩张血管,使缺血心肌得到保护,兼具抗心律失常、保护胃黏膜、降糖、降压等药理作用[5]。薤白可加强人体免疫力，保护心肌细胞，在扩张血管、抗凝、降脂等方面有显著疗效[6-8]。枳实中黄酮类可抗血栓,保护心脑血管,抗菌降脂,调控胃肠蠕动[9-11]。厚朴可保护大鼠心肌缺血再灌注损伤[12],同时具有抗菌、抗肿瘤等作用。桂枝可扩张血管,改善血液循环[13-14],其中桂皮醛、桂皮酸钠在降血压、抗菌、抗肿瘤、免疫调节及治疗心血管疾病等方面有显著疗效[15]。有学者总结国医大师张学文教授诊断冠心病的用药规律，发现张教授常用桂枝及薤白，桂枝可驱寒温通脉络，从而缓解痛症，薤白醇提物能抑制实验性TXA2和增加PGI1合成[16]，故能取得佳效。

3.3 枳实薤白桂枝汤治疗胸痹心痛的加减应用 临床上常用此为基础方，临证加减治疗胸痹心痛。例浊痰内扰患者，可选用行气化痰之陈皮、半夏等药物，联合振奋阳气之桂枝、薤白温通阳气，充沛心阳，正所谓“治痰先治气”之理，研究也证实此方对冠心病痰浊内阻型确有疗效[17]。如遇气阴两虚证候患者，则可同时予生脉散益气敛阴，于阴中求阳，阳中求阴，使阴阳调和，达到宽胸通痹的目的。在治疗慢性心衰中、重度气虚血瘀型患者时，可合保元汤加减治疗，效果较佳，且不良反应少[18]。有文献表明采用枳实薤白桂枝汤合桃红四物汤加减治疗心肌缺血患者后，症状缓解，且安全性高[19]。临床有试验治疗老年冠心病时，应用枳实薤白桂枝汤联合西药例如瑞舒伐他汀对其疗效及对炎症反应、氧化应激的影响，结果证实此应用获得较好疗效，并能够有效改善患者的氧化应激反应及高炎症状态，恢复改善心脏功能[20]。