杜晓泉运用健脾调肠汤治疗溃疡性结肠炎脾虚湿热证经验总结*

袁子云，杜晓泉

1.陕西中医药大学第一临床医学院(咸阳 712046)；2.陕西中医药大学附属医院消化二科(咸阳 712021)

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis，UC)是一种肠道慢性及复发性炎症性疾病，是世界公认的难治性疾病，以反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛为主要临床表现[1]。病情轻重不等，临床上以慢性复发型最为多见，以反复发作和缓解交替为特点[2]，易致癌变。目前该病的发病机制尚不明确，认为多由环境、遗传、感染、肠道菌群、精神心理和免疫等多因素相互作用所致[3]。其中，炎症反应在UC的发病中起重要作用。近年来本病发病率呈逐渐升高趋势，且本病病程漫长，缠绵难愈。西医目前对本病的药物治疗主要有氨基水杨酸类、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、生物学制剂等[4]，这些药物具有一定的疗效，但停药后易复发，且药物价格昂贵，长期用药还会导致许多不良反应。近年来，中医药治疗溃疡性结肠炎的临床疗效越发受到关注，且随着中医药事业的不断发展，中医药治疗溃疡性结肠炎的优势日渐显现，其临床疗效突出，且不良反应较少。根据UC的临床表现，中医将其归属于“痢疾”“肠澼”“泄泻”等范畴。病位主要在大肠，涉及五脏，尤以脾胃关系密切，外邪侵袭、饮食不节、情志失调等为其病因，病理因素包括湿热、气滞、血瘀等。杜晓泉教授在长期的临床治疗中总结认为本病以脾胃虚弱为本，湿热蕴肠为标，并以健脾理气，清热化湿，解毒排脓，养血消壅为功用自拟健脾调肠汤，且该方在前期实验中被证明可以使溃疡性结肠炎大鼠肠黏膜损伤不同程度减轻,能够促进大鼠结肠溃疡愈合，有效改善UC的症状，提高治愈率。杜晓泉教授是陕西省名老中医，师从国家级名老中医沈舒文教授,长期从事脾胃病的临床、教学及科研工作，在中医脾胃病方面有着独特的见地。杜教授运用中医理论将辨病与辨证相结合，在溃疡性结肠炎临床诊治方面取得了良好疗效。笔者通过门诊，回顾性观察分析导师对溃疡性结肠炎的临床诊疗、治则治法及处方用药的独特经验，总结导师运用健脾调肠汤治疗溃疡性结肠炎脾虚湿热证经验如下。

1 脾胃虚弱为本，湿热蕴肠为标是病机

杜教授总结本病病机总属本虚标实，脾胃虚弱为本，湿热蕴肠为标。脾胃居于中焦,主腐熟、运化、升清降浊,乃后天之本，气血生化之源，二者共为气机升降之枢纽。外感邪气、饮食不节、久病耗伤均可导致脾胃受损，运化失健，食物的消化吸收功能受阻,升清降浊失常，气机不畅，内生湿、热、瘀诸邪，困碍中焦，然气机升降失调又妨碍运化，加重脾胃损伤，同时诸邪渗注于肠，阻滞肠道,气血相搏,脂膜血络受损,则下痢脓血,发为本病。因此，脾胃虚弱在本病的发生发展中起着重要作用，并贯穿始终。在脾胃虚弱的病理基础上，受外邪、饮食、情志等病理因素的影响，可致湿热内生，蕴阻肠道，发为本病。致病过程大致为：因感受外邪，或喜食油腻厚味之品，致饮食不节，或情志不遂，土虚木乘，导致脾胃功能受损，津液运化输布失常，凝聚体内，致内生湿邪，湿邪郁久化热，如薛生白《湿热病篇》中论述:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”。然热邪又可生湿，如《素问玄机原病式·六气为病》言:“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿。故湿者多自热生”[5]。湿热之邪侵袭肠道，大肠之通降传导之功受挫，气血凝滞，脂膜血络受损，血败肉腐，内溃成疡则成脓血便。杜教授强调湿性黏滞，易夹于热，二者既可相互转化，又互为因果，湿能致热，热能助湿，二者缠绵，熏蒸入里。湿热不除,脾虚难愈,脾虚又加重湿热,这是本病易于复发、缠绵难愈的根本原因所在[6]。然薛生白在《湿热病篇》中曰：“湿热日久、深入厥阴、血络凝瘀。”湿热之邪不及时清除，日久入于经络，致血行不畅，发为瘀血，瘀血滞留大肠，大肠传导受挫，又因久病多瘀多虚，瘀虚互为作用，导致气血推动无力，脾胃功能不得正常发挥，从而加重加快本病病情变化。

2 溃疡性结肠炎与炎症反应的关系

研究表明炎症反应在UC的发病中起重要作用[7]。生理状态下，机体结肠黏膜的损伤与修复基本处于动态平衡中，当炎症状态的影响超过黏膜的防御和修复能力时，动态平衡被打破，肠道内的炎症细胞聚集于炎症部位,刺激机体释放炎症因子,则引起肠道功能的紊乱，导致UC的发生[8]。白细胞介素( Interleukin，IL) 是一种具有重要作用的细胞因子，在UC发病机制中起着十分重要的作用。其中IL-1、肿瘤坏死因子α(Tumor necrosis factor，TNF-α)、IL-6、IL-8作为重要的促炎因子，在UC的发病与多种炎症相关细胞因子之间起到递质作用，可激活促进炎症因子的释放进而加重炎症，介导UC的发病。研究表明在UC患者的血清、粪便或组织中，IL-8含量均升高，并可作为UC复发的早期诊断指标[9]。然许多学者发现湿热证与慢性炎症环境中的炎性细胞募集及炎性因子分泌有关，湿热可导致炎性细胞的聚集，从而加重炎症的发生[10]；肠血管活性肽(Vasoactive intestinal polypeptide，VIP)作为炎症介质参与多种肠道生理及病理过程，有研究表明脾虚湿热证血清中VIP表达水平明显高于其他各证，具有明显的证型相关性[11]。核转录因子κB(Nuclear transcrption factor-κB，NF-κB)作为一种高度保守的转录因子，其在UC的炎症发病过程中起着关键作用，NF-κB活化后能诱导许多炎症因子的转录[12],导致UC患者结肠黏膜组织炎症损伤，而且UC病情严重程度与NF-κB在肠组织中的表达密切相关[13]。因此有效的阻断NF-κB因子的信号转导通路或抑制NF-κB的活性有利于结肠组织溃疡的修复与愈合，降低NF-κB因子在结肠组织的表达。

3 健脾调肠汤方义及实验研究

杜教授强调在治疗脾虚湿热型溃疡性结肠炎过程中要标本兼顾，精准用药。该证型其本为脾胃虚弱，则健运脾胃以固本，清热化湿以治标。故杜教授以健脾理气，清热化湿，解毒排脓，养血消痈为法，在参苓白术散的处方基础上自拟健脾调肠汤。基础方药组成如下：党参、白术、薏苡仁、败酱草各15 g,黄连3 g,陈皮、厚朴各12 g,血竭2 g。治病求本，脾胃虚弱为本，故治痢必先健运脾胃，方中党参、白术、薏苡仁共奏健运脾胃兼化湿之功；不忘治标，湿热蕴肠为标，《温病条辨·湿温篇》中云:“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，故方中清热化湿并进，配伍败酱草、黄连、陈皮、厚朴清热解毒，理气化湿；然湿热日久易致血瘀，故以血竭化瘀活血生肌，阻断病情进一步发展。全方配伍特点有：一是“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，故配伍陈皮、厚朴、血竭理气化湿，又可化瘀活血；二是黄连一味苦寒入大肠经，配伍白术、陈皮以制约黄连之寒凉，又可苦燥湿热以祛湿清热之邪；三是“治痢之法，当参入治痈之义”，故配伍败酱草、薏苡仁以消痈排脓，兼健脾清热之功。全方标本同治，在祛邪的同时兼顾护脾胃,既可扶助正气，鼓邪外出，又可防止祛邪伤正，同时攻补并进防止病邪留恋,预防病情反复发作。此外杜教授还强调祛邪之力不可太过，应中病即止，以免损伤正气。在前期实验研究中，证明健脾调肠汤能够通过抑制NF-κB转录因子活化作用，降低NF-κB mRNA表达，使NF-κB表达阳性的细胞数量明显减少，促炎因子释放减少或消失，从而使溃疡性结肠炎大鼠肠黏膜的损伤得到不同程度减轻，促进大鼠结肠溃疡愈合[14]，进而有效改善UC的症状，提高治愈率。

4 典型病案

患者王某，女，35岁。2019年5月6日初诊。反复发作腹泻4年余，大便中夹有黏液脓血，色鲜红，结肠镜检查提示结肠多发性溃疡病灶，诊断为溃疡性结肠炎。曾就诊于多家医院，西药治疗后尚可控制病情，但每遇饮食不节或着受寒着凉后即复发。为求中西医结合诊治，遂就诊于我院消化二科门诊。现症见：腹泻，大便每日6～7次，大便溏薄夹黏液脓血，白多赤少，腹胀、腹痛，口中黏腻，全身乏力，不欲食，睡眠较差，舌暗红，边有齿痕，苔黄腻，脉细滑。西医诊断:溃疡性结肠炎。中医诊断:久痢，证属脾虚湿热型。方用健脾调肠汤，加鸡内金、炒麦芽、黄芪、酸枣仁各15 g,茯神10 g,木香6 g,10剂。1 剂/d，水煎取汁 400 ml，血竭19 g研末冲服，分早晚两次温服。

二诊，2019年 5月 17日。患者全身乏力、不欲食、睡眠差症状明显改善，腹胀、腹痛缓解，大便次数减少，4～5次/d，但仍有黏液脓血，口中黏腻，舌暗淡，苔微黄腻，脉细滑。杜教授在上方基础上去酸枣仁、鸡内金，黄芪减至10 g,加法半夏12 g,阿胶5 g,马齿苋10 g，7 剂。

三诊，2019 年 5月 25日。患者自诉纳食增加，夜休可，乏力感消失，腹胀、腹痛消失，口中无异常感觉，大便次数减少，2～3次/d，无脓血，但有黏液，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。杜教授在上方基础上去黄芪、黄连、马齿苋、木香、阿胶、茯神，继续原方服用，10 剂。

四诊，2019 年 6 月 7日。患者自诉服用药物后大便次数1～2次/d，无脓血黏液，腹胀症状消失，食纳可，夜休可,舌淡红，苔薄白，脉沉细。杜教授在前方基础上调整方药为党参、白术、薏苡仁各15 g,陈皮、厚朴、法半夏各12 g,血竭1 g，炒麦芽15 g。15剂，以巩固疗效，并嘱患者畅情志，避风寒，慎起居，调饮食。后随访，患者未复发。

按：杜教授在诊治过程中发觉患者平素脾胃虚弱，脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，生化气血之功减弱，加之病久伤及脏腑功能，故见全身乏力；杜教授引《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·至真要大论》谓:“暴注下迫,皆属于热”，脾气亏虚，健运水液失职，水液聚集则生湿邪，热邪与之互为作用，故见大便溏薄夹黏液脓血，舌边有齿痕，苔黄腻，脉细滑，此为湿热之候。湿热之邪阻滞气机运行，阻碍脾胃运化，故见腹胀、腹痛、口中黏腻、不欲食，然久病多瘀，见舌色暗红。结合上症诊断为溃疡性结肠炎，辨证属于脾虚湿热之证，治疗以健脾理气，清热化湿，解毒排脓，养血消痈为法，方用健脾调肠汤加减。一诊方中党参、白术、薏苡仁、黄芪健脾益气化湿；败酱草清热解毒排脓；黄连、木香清热燥湿，行气止痛；酸枣仁、茯神养血安神，鸡内金、炒麦芽健脾开胃，血竭活血化瘀生肌，服药后患者气虚、纳差、夜卧差等症状改善，仍有气机阻滞与湿热之象，故二诊去酸枣仁、鸡内金，黄芪减量，加法半夏、阿胶、马齿苋以清热燥湿和血，服药后患者气虚及热证明显改善，但仍有脾虚湿胜之证；故三诊去黄芪、马齿苋、黄连、木香等补气苦寒药物，继续原方服用以健运脾胃而祛湿；服药后患者大便恢复正常，并无其他不适；故四诊调整全方用药，以健脾祛湿和血为主，调理身体，巩固疗效。

5 小 结

溃疡性结肠炎属难治性疾病，病程缠绵难愈且易复发[15]，根据本病临床表现，将其归属于中医“痢疾”“肠澼”“泄泻”等范畴，杜教授认为本病总属本虚标实，脾胃虚弱为本，湿热蕴肠为标，外邪侵袭、饮食失节、情志失调等导致脾胃功能受损，运化输布津液之功失常，致湿热内生，蕴阻肠道，气血相搏,脂膜血络受损,则下痢脓血,发为本病，然湿热相携，损伤脾胃，气血失和，致脏腑之气血阴阳亏虚，正气受损，无力祛邪，加之湿性黏滞，则病情缠绵难愈，反复发作。在此病机基础上自拟健脾调肠汤以健脾理气，清热化湿，解毒排脓，养血消痈，达到标本同治之效。此外，此型患者平时应注意顾护脾胃，饮食有节，忌食生热生湿之品，避风寒，畅情志。平时应根据自身情况做适当运动，以增强体魄，达到未病先防的目的。如《素问·上古天真论篇》所言:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来。”我们应充分发挥中医药在溃疡性结肠炎诊治中的优势，以期为溃疡性结肠炎患者减轻身心痛苦，提高生活质量。