“诸黄，猪膏发煎主之”应用探析*

2020-12-29许宗颖李志鸣钟相根

陕西中医 2020年12期

许宗颖，徐爽，李志鸣，钟相根

北京中医药大学(北京 100029)

猪膏发煎由猪膏和乱发组成，该方用于治疗黄疸和阴吹，为仲景异病同治的方剂之一，该方于《金匮要略》中出现两次，恐为仲景时代的常用方剂之一。然而后世医家对此方分析甚少，临床医案有限，用者寥寥，该方的研究存在大量空白。且今人对该方治黄效果尚存怀疑，对“诸黄”指何种黄疸表意不明，方剂解读多基于润燥化瘀，缺乏立法剖析。因此，本文以原文为依据，参考古籍中猪膏发煎的相关论述，结合后世医家注释，对猪膏发煎进行解读，并为本方的临床运用提供一定参考。

1 猪膏发煎条文传统解读

1.1 版本考证笔者翻阅《金匮要略》不同版本查看本条文记载[1-7]，现今使用较广的《金匮要略》版本邓珍本及赵开美本均作“诸黄，猪膏发煎主之。猪膏发煎方猪膏半斤，乱发如鸡子大三枚，上二味，和膏中煎之，发消药成。分再服，病从小便出。”而洪武抄本、吴迁抄本作“病从小便去”，其余文字相同。考据“出”字，即有“去”之义。先秦时期诗歌集《诗经·小雅》中《宾之初筵》一篇，有诗言“既醉而出，并受其福”，《经籍籑诂》引此句训“出”字曰“出，犹去也”，即离席、离去。因此无论是“病从小便出”还是“病从小便去”含义均为黄疸病从小便离人体而去。

综上，传世的《金匮要略》各版本中，仅存的方后注“出”与“去”字之不同，并不造成本条文字面意义上的出入，历代医家对此的不同理解也应当不是版本、原文差异的结果。

1.2 历代医家对“诸黄，猪膏发煎主之”的解读 “诸黄，猪膏发煎主之”一条并未明确用于何种黄疸，而以“诸黄”二字概括，历代医家对“诸黄”理解各有不同。明代医家赵以德所著《金匮方论衍义》[8]中记载“此但言诸黄无他证，必将谓证有变态，不可悉数。”从方药入手，考据本草，“猪膏润燥，乱发消瘀，开关格，利水道”，将猪膏发煎定义为除热去瘀润燥之方；尤在泾言“湿热经久，变为坚燥”，认为“诸黄”是指“黄疸不湿而燥者”，似是黄疸病久的后期[9]。吴谦首持脱简观点，认为“诸黄，谓一切黄也。皆主猪膏发煎，恐未必尽然[10]。医者审之，此必有脱简也。”陈修园[11]承袭尤在泾观点，认为“疸皆因湿热郁蒸，相延日久阴血必耗，不论气血二分，皆宜兼滋其阴。”同样认为“猪脂润燥，发灰入血和阴。”高学山则将“诸黄”释作“诸黄中又有一种津血短少而阳气偏胜者”[12]。另亦有不少医家则对“诸黄”范畴避而不谈或只注释方药，认为猪膏润燥，乱发消瘀。现行十三五规划教材[13]将此条解读为：猪膏发煎治疗各种黄疸病后期，湿热已去，津枯血瘀胃肠燥结之萎黄证。

由此看来，不管认为“诸黄”是脱简、诸黄后期还是诸黄中的一种，医家面对“诸黄”的原文记载，并非直接从文字本义分析，而是以方测证，这对猪膏发煎治疗黄疸的认识具有很大程度的局限性。

2 “诸黄，猪膏发煎主之”条文解析

2.1 “诸黄，猪膏发煎主之”条文再认识仲景以“诸黄”二字概括猪膏发煎所治黄疸类型，“诸”字有众多、所有之意。《后汉书·卷三·肃宗孝章帝纪》中有：“诸以前妖恶禁锢者，一皆蠲除之，以明弃咎之路。”此处“诸”字为所有、一切之意。仲景在《伤寒论》《金匮要略》正文中，“诸”字凡21见，其意皆为“所有”如：诸四逆厥者、诸病在脏、诸药、诸肢节、诸不足、诸疾痛等。黄疸病篇共两条“诸黄”条文，除本条以外，21条“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”也以“诸黄”开头，此外，部分条文虽未用“诸黄”二字，但均以“诸病黄家”“黄疸病”或“黄疸”等词总括，如16、18、19、20条，可能与猪膏发煎“诸黄”含义相同或相近。

再观该篇其他治疗黄疸所用方，对于具体类型黄疸，仲景均会明确指出，黄疸病篇所提及的酒疸、谷疸、女劳疸，在症状表现和病情发展过程中，有联系也有区别，如“酒疸下之，久久为黑疸”。具体类型的黄疸也有各自的治疗原则，如茵陈蒿汤治疗谷疸，其行文方式基本为：某疸+症状+某主之(宜某方)，如第15条“酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。”亦如，第19条黄疸兼症的治疗“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”黄疸作为一个特殊而又常见的疾病，仲景列专篇进行讲述，将五疸合为一篇，命名“黄疸病”，第18条“黄疸病，茵陈五苓散主之。”此处“黄疸病”与本篇篇名相对应，为黄疸病的正治。五苓散为利小便之剂，此处使用五分，使湿热之邪从小便而出，茵陈蒿重用至十分，主要在利疸退黄。

此外，篇中还有“黄家”，指发黄之人，包括黄疸。第21条：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”此处，一般解释为邪郁少阳而发黄，遂出现腹痛而呕。但仅言宜柴胡汤未明确说明是小柴胡汤或大柴胡汤。无独有偶，在《伤寒论》第98条中，也有“与柴胡汤”，同样未言明具体方剂，凑巧的是，此条也有发黄的特征，“面目及身黄”，且有小便难，在服用柴胡汤后，可以“上焦得通，津液得下，胃气因和”，但邪气主要从大便而出。因此，猪膏发煎所治的“诸黄”并非局限于某一黄疸。

再结合该篇行文的逻辑顺序进一步对“诸黄”含义进行分析。黄疸病篇论述的黄疸为广义黄疸，包括谷疸，酒疸，女劳疸。前8条为黄疸分类及病因病机，13、14、15条分别为谷疸、女劳疸和酒疸的正治法。16条是兼有表证，19条是黄疸里实证，20条为兼哕者，21条为兼见腹痛而呕者，22条为黄疸自利时。故黄疸病治疗按照正治-兼治进行论述。“诸黄”与本篇篇名相对应，包括所有黄疸，其方后注亦有“病从小便出”，与“诸病黄家，但利其小便”相合，猪膏发煎所治为广义黄疸。因此，“诸黄”应指所有黄疸，包括黄疸病篇所提及的所有黄疸类型，而非单指黄疸后期的萎黄证。

综上，“诸黄，猪膏发煎主之”的本义为：猪膏发煎可以用于治疗黄疸病篇的多种黄疸。

2.2 猪膏发煎方药解析猪膏发煎一方仅由猪膏和乱发两味药，配伍简单，内涵深奥。后世部分医家仅通过阴吹具有“谷气实”症状等，从润肠通便补虚来概括猪膏发煎功效，认为猪膏润燥补虚，乱发消瘀，具有严重局限性。猪膏，甘、寒，《名医别录》[14]言：“猪肪膏主煎诸膏药，解斑蝥、芫青毒”；《精编本草纲目》[15]述猪膏“利肠胃，通小便，除五疸水肿，生毛发”；《金匮悬解伤寒说意》[16]言“滑窍行瘀”。由此可见，猪膏的功效除传统的润肠通便认识以外，还具有利小便、解毒、化瘀的功效，其治疗范围广泛，可用于治诸毒、诸疮、诸物哽咽、口疮塞咽、阴病、黄疸诸病。《肘后备急方》中两处载单用猪膏一味便可治疗黄疸，“猪脂一斤，温令热，尽服之，日三。当下，下则稍愈”，“《伤寒类要》，疗男子妇人黄疸病，医不愈，耳目悉黄，食饮不消。胃中胀热生黄衣，在胃中有干屎，使病尔。用煎猪脂一小升……又方，治黄，百药不瘥”。猪膏润肠通便引邪从大便出而治疗有燥结的黄疸，也可通过解毒化瘀治疗非燥屎内结型黄疸。除此之外，猪膏还可以救猝死，《金匮要略》救卒死方中载“猪脂如鸡子大，苦酒一升，煮沸灌喉中”。可见猪膏于仲景时代用处之广，其解毒行瘀之功值得重视，对含猪膏的方剂的解读和理解不能局限于猪膏通便或猪膏补虚这一单一功效。

乱发“微温。主治咳嗽，五淋，大小便不通，小儿惊痫，止血鼻衄，烧之吹内立己”[14]。乱发于《金匮要略》中主消瘀通利，除本方外，乱发还用于滑石白鱼散及治马坠及一切筋骨损方。滑石白鱼散主小便不利，方中乱发利尿散瘀；治马坠及一切筋骨损方主外伤，化瘀止痛通利，服药后“通利数行，痛楚立差。利及浴水赤，勿怪，即瘀血也”，明确提示乱发用于跌打损伤，体现其通利消瘀之功，为乱发消瘀提供直接证据。《肘后备急方》[17]中载乱发一味药烧制后治疗黄疸，这也说明了单用乱发对黄疸具有一定的治疗作用。

猪膏和乱发两药合用，具有润燥消瘀通利解毒之功，而非单一润燥通便化瘀的功效。因此，可用于治疗黄疸和阴吹两种不同疾病，治疗阴吹则取其猪膏润导，乱发去瘀生新之功，燥屎自下，阴气复通；治疗诸黄取其通利化瘀解毒之用，猪膏解毒化瘀通利，乱发通利消瘀，血分瘀毒从小便而出，血行黄自却。

猪膏发煎中猪膏除消瘀通利解毒功效外，又为溶剂，其煎煮方法较为特殊，为“和膏中煎之，发消药成”。《外台秘要》[18]作“发消尽，研，绞去膏细滓”。猪膏发煎是将乱发溶于油中，过滤油中未溶解的血余炭。根据现代医家的剂量考证，仲景时代1两为13.58～15.62 g，半斤为8两，猪膏折算大约为109～125 g左右，乱发据考证约15 g[19-22]。猪膏发煎治疗黄疸内服，治阴吹外用。治阴吹时“发煎导之”“导之”与《伤寒论》中外用方蜜煎导相合，且猪膏本身常温呈固态，易于定型，可做成栓剂，又猪膏发煎治阴吹因谷气实，大便不通，笔者认为猪膏发煎治疗阴吹时是作为外用栓剂使用，润肠通便。即治疗取猪膏发煎通便之功时，可以以猪膏发煎栓剂形式外用。

3 猪膏发煎治“诸黄”内涵思想解析

仲景治“诸黄”的内涵思想包括“湿”和“瘀”两方面。“脾色必黄，瘀热以行”是仲景对黄疸病因病机的高度概括，黄疸病中湿热、寒湿、火逆和蓄血这四种病因均可波及血分，因瘀致黄。湿热在里，渐入血分，瘀而发黄；寒湿凝滞，血气不通，滞而发黄；风被火劫，两阳相灼，血气流溢，火逆发黄；瘀血停滞，蓄血发黄，可见“瘀”在黄疸中地位之重，黄疸和瘀血直接相关，化瘀这一治法在黄疸病的治疗中不容忽视。仲景治黄诸方确实多和“瘀”密切相关，方中多药能入血分，具有化瘀功效。仲景不仅将化瘀药用于有瘀血征象的黑疸和女劳疸，同时也运用于各类黄疸，如茵陈蒿汤和栀子大黄汤中大黄下瘀血，栀子清血分之郁热，大黄硝石散和硝石矾石散中硝石咸寒走血，涤去蓄结，破留血。猪膏发煎能够通利血脉，体现了仲景从“瘀”论治黄疸的重要思想。

“然黄家所得，从湿得之”，湿邪壅滞脾胃，阻遏肝胆，气机不畅，疏泄不利，胆汁泛溢是黄疸形成的主要病机[23]。“诸病黄家，但利其小便”，利小便是黄疸病的主要治法之一。利小便并非单纯的利尿，是一种与湿邪以出路的方式，亦包含治黄疸应当先祛除有形之邪的原则。同时，“但利其小便”也是判断预后的指针，小便是除观察“身黄”和“目黄”的变化以外，最简单直接的观察指标，小便能够动态的反应病情变化，是仲景时代判断预后的快捷方式。仲景多次提及观察服药后二便的颜色变化，如茵陈蒿汤“小便当利，尿如皂角之状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”，硝石矾石散“病随大小便去，小便正黄，大便正黑”。猪膏发煎方后也明确提及“病从小便出”，乱发主治大小便不通，猪膏利肠胃，通小便，两药合用，通利血道水道，两药均可使病从小便出，猪膏发煎组方内含仲景利湿治黄疸思想。