从“甘温建中”探讨糖尿病相关肌少症治疗思路

王文娟，邓 鑫，郭文斌，陈思思

1.青海省中医院(西宁 810000)；2.青海大学(西宁 810016)

肌少症是与年龄增长相关的进行性全身肌量减少和或肌强度下降或肌肉生理功能减退的临床综合征。因糖尿病与肌少症存在相似的病理、生理基础[1]，糖尿病对肌少症的发生、发展有趋化作用，较早年龄发生该病，可能存在更大的风险，在生活诸多方面，如步行、上下楼梯、负重等，均处于弱势状态，且跌倒、骨折风险系数与其病情进展呈正性增长。肌少症随着老龄化的进展，发病率逐年增高。据相关研究数据统计，在亚洲，老年人肌少症的患病率约为4.1% ～11.5%[2]。故糖尿病是肌少症发生极其重要的危险因素。

中医古籍中未曾详载肌少症的相关中医病名及证型，现代研究也相对匮乏，据其增龄相关的进行性全身肌量减少、肌强度下降、肌肉生理功能减退等临床特征，可概括为“痿证”“虚劳”“肌极”“羸瘦”等范畴。《内经》对“虚”“损”“劳”等就有相关记载，是“虚劳”病证产生及临床论治的基石。张仲景在《金匮要略》中从脉、证、方全面论述“虚劳”，首次将其作为病名单篇论述，并创立“甘温建中”治疗法则，是认知和论治“虚劳”的典范。后世医家在此基础上，对“虚劳”的认识不断细分与深入。笔者以“甘温建中”为原则，探讨糖尿病相关性肌少症，为临床诊治本病拓展思路，以期改善患者生活质量。

1 虚 劳

虚劳又称虚损，是以脏腑亏损,气血阴阳虚衰,久虚不复成劳为主要病机,以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称[3]。对于 “虚”“劳”“损”的论述早在《内经》中就有记载，如《素问·通评虚实论》曰：“精气夺则虚”。《素问·玉机真藏论》：“脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此谓五虚。”《素问·宣明五气篇》：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”古代中医将其称为五劳。《难经·十四难》：“脉有损至……至之脉，一呼再至曰平，三至曰离经，四至曰夺精……何谓损? 一呼一至曰离经，二呼一至曰夺精。”直至汉代张仲景首次提出“虚劳”病名，并从脉、证、治、方药详细论述，方论并举，开创辨治虚劳病先河，对后世医家的影响积极而深远。虚劳的病因有先天禀赋不足、饮食不节、七情损伤、病后失调、失治误治、感受外邪等，基本病机为五脏受损，气血阴阳亏虚，因个体不同亦有偏重。病虽在五脏，但以脾肾肝为主，关键在脾胃。脾胃为水谷之海，亦是气血生化之源，输布精微物质营养五脏六腑，并充养肾所藏之元气，以尽后天养先天之职。《素问·玉机真脏论》曰：“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也”。若脾胃失运，气血乏源，五脏失充，元气失养，机体日久渐衰，终成虚劳，此即为“百病皆由脾胃衰而生也”。肾藏精，为人生之根本，“人始生，先成精，精成而脑髓生”，肾精气充足，五脏得安，正气足以抗邪，邪不可干，病无由以生。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”全篇有16条原文论及虚劳，涉及的代表方有小建中汤、黄芪建中汤、薯蓣丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、八味肾气丸、酸枣仁汤、大黄蛰虫丸等。以方测证，均以调补脾胃为基础随证加减。清代叶天士亦称其为“舍仲景建中法，都是盲医”。

2 糖尿病相关性肌少症

肌少症在临床表现上相对缺乏特异性，以虚弱、步行困难、步态迟缓、易跌倒、四肢纤细无力等为临床表现，日常生活中极易影响患者生活质量，其诊断也因“老化”一词常被忽略，而其诊断赖于肌力、肌强度、肌量的评估。近年来，现代医学研究论证表明，肌少症发病机制，与运动减少、神经-肌肉功能减弱、增龄相关激素变化、促炎性反应细胞因子、肌细胞凋亡、遗传因素等相关[4]。糖尿病相关肌少症的发病机制，可能与胰岛素抵抗、神经损伤、慢性炎症、肌纤维细胞线粒体功能障碍等有关[5]。糖尿病相关肌少症趋化“衰老、老化”速度，临床表现上的虚弱、乏力、肌肉萎缩更易被忽视。《难经·十四难》：“一损损于皮毛，皮聚而毛落； 二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤;四损损于筋，筋缓不能自收持;五损损于骨，骨痿不能起于床。”中医对此辨为“虚劳”，病因属先天禀赋薄弱，肝肾亏虚，后天失养，脾胃生化乏源所致以气血亏虚、阴阳失调为病机，表现为脏腑失濡、肌肉失养。治以益气养血、调理阴阳，正如仲景治疗虚劳病重视调补脾胃为基石，以“甘温建中”为法，可选健脾益气的参芪复方[6]、气血双补的八珍汤[7]、益气升阳的补中益气汤[8]等方论治。肌少症病位在筋脉肌肉。脾主肌肉四肢，所以与脾关系最为密切。在中医学中，脾主运化、主统血、主四肢肌肉，为“气血生化之源”“后天之本”。诸多文献报道具有健脾功效的方药，温中高频药物主要为白术、甘草、陈皮、茯苓、人参、香附等；其中白术、甘草、人参均属补气药，入脾经，均有提高人体免疫力，促进造血，促进蛋白质合成的作用;茯苓为利水渗湿药，归脾经，主要通过利水渗湿达到健脾作用，具有利尿，促进免疫，促进造血的功能;陈皮、香附均属理气药，亦均入脾经，陈皮有促进人唾液淀粉酶活性、改善小肠消化功能的作用，香附有促进胆汁分泌作用；以上药物均是甘味，为健脾常用中药。方药主要是从提高免疫力，促进造血、蛋白合成，加强、改善消化功能方面，为四肢肌肉提供充足的营养和能量，从而把脾与肌肉、四肢相关联。由此可见，“甘温建中”是治疗肌少症之法则。如果脾胃失健，便不能运化水谷精微至全身，就会出现肌肉萎缩、疲劳、肌耐力下降。中医学的整体观念认为脏腑的功能失调能引起机体各个部分的功能失衡，故脾胃运化功能失常，后天之本匮乏，机体的能源不足，出现肌肉萎缩、肌肉强度减弱、体力下降等机能减退的现象。

3 “甘温建中”治疗虚劳

《灵枢·终始篇》云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，滋阴则阳脱，如是者，可将以甘药。”滋阴扶阳治疗阴阳两虚，辛甘化阳、酸甘养阴，甘味药经配伍治疗阴阳两虚。《灵枢·邪气脏腑病形篇》云：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”阴阳俱虚补以甘药，阴阳调和则形气俱充。尤在泾言：“求阴阳之和者，必于中气，求中气立者，必以建中也。”指出甘温建中，调补脾胃、以资化源，确立对虚劳病的治法。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》提出:“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”中焦虚寒、脾胃化源匮乏，肝脾失和、肝木乘土，方中饴糖、桂枝配伍，辛甘化阳，甘温以建中虚劳得益。“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”小建中汤与黄芪建中汤同属中焦脾胃虚寒，一者气血营卫不足，一者脏腑阴阳亏虚,虚劳里急更甚，小建中汤中入黄芪，益气,温中,补脾。“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。” 仲景在治疗虚劳虚中夹实，以扶正祛邪为原则，方选薯蓣丸，重在补脾建中，脾胃和则气血生。综上以方测证，仲景论述虚劳病由营卫而及脏腑，辨证严谨、论治精确，强调以“甘温建中”为基石，固护脾胃，气血营卫生化有源，阴阳和调，指导虚劳病的发展传变论治。

4 “甘温建中”论治糖尿病相关性肌少症

4.1 调脾胃，资化源 糖尿病相关性肌少症初始阶段为脾胃受损，衰其营卫气血生化之源而成虚劳，病久营卫失调、气血不足、阴阳皆衰、寒热内生、脾胃衰败、五脏俱损等虚劳证。脾胃居中焦，为阴阳之机，四运之轴，又名万物之母，中土健旺，则万物方可旺盛，脾胃纳运正常，五脏六腑便能各司其职，气血化生源泉不竭，营卫之气旺盛，方能如环无端、运行不止，以营养全身、抵御外邪，使正盛不衰，病无由以入。又脾主四肢，四肢肌肉的强健，与气血津液充足、营卫之气正常运行密不可分。若脾胃虚弱，营卫乏源，气血生化亦无源，五脏六腑、四肢百骸失充，四肢肌肉虚损羸弱。虚劳病中，五脏六腑多失于调和，无论哪一脏腑，均以调脾胃为基础，后可随证治之，如调和肝脾、培土生金、调补脾肾等。因此在治疗虚劳上以脾胃为关键。《何氏虚劳心传》[9]中说:“脾胃为后天之本，饮食多自能化精生血，虽有邪热，药得治之，久则火自降而阴自复，故治虚劳者，无论何脏致损，皆当以调脾胃为主。”

4.2 调营卫，充四肢 糖尿病相关性肌少症是以五脏受损，气血阴阳亏虚为主，精气乏源，脉络涩滞，终致五脏渐衰，气虚阴阳俱损的恶性循环。虚劳患者阴阳形气俱不足，脏腑功能紊乱，必然存在营卫失和，临床上既可出现卫气不固的津液外泄，也可出现营卫失调的亡血失精。营卫作为循行人身、周而复始的精气，既是营养机体各个器官组织的物质基础，也是机体经络循行的桥梁，营卫和则身体健，营卫失调或营卫不足皆可引起虚劳，如《伤寒论·平脉法》曰:“卫气和，名曰缓。荣气和，名曰迟。寸口脉缓而迟，缓则阳气长，其色鲜，其颜光，其声商，毛发长。迟则阴气盛，骨髓生，血满，肌肉紧薄鲜硬。阴阳相抱，荣卫俱行，刚柔相搏，名曰强也。”又《伤寒论·平脉法》曰：“卫气弱，名曰惵。荣气弱，名曰卑。惵卑相搏，名曰损。”成无己在《注解伤寒论》中亦说：“损者，五脏六腑之虚惙也，卫以护阳，荣以养阴，荣卫俱虚，则五脏六腑失于滋养，致俱乏气虚惙也。”营卫均来源于脾胃化生的水谷精微，营者为水谷之精气，行于脉中，化生气血，滋养脏腑经络、四肢百骸，卫者为水谷之悍气，行于脉外，抵御外邪、温养全身、调控腠理。卫气推动并随营气周行于十二经脉，终而复始的贯穿脏腑经络、四肢百骸，是脏腑气化的原动力。《灵枢·营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其轻者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外，营周不休五十而复大会，阴阳相贯如还无端。”若营卫失调，气血亏虚，脾胃亦虚，不能转输水谷精微灌溉五脏六腑、四肢百骸，脏腑失养，气化功能减弱，各失其职，久虚积劳，最终出现气血阴阳俱损的虚弱证候。调和营卫不仅能使卫外固表，也能使营内而守里，从而维持脏腑气化与气血津液的代谢。甘温建中意在调和营卫而补益脾胃、平调阴阳。虚劳虽五脏俱虚，但以脾胃为本，故甘温建中治疗虚劳，以调营卫、和气血为本，以达脾健胃和、阴平阳秘之效。

4.3 调阴阳，和气血 人体发生疾病均处于阴阳平衡失调状态，其总的病机归结为“营卫不和”。《素问·阴阳应象大论》中云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”营行脉中属阴，卫行脉外属阳，营阴固守脉中不溢脉外，得益于卫气的固摄；卫阳行于脉外有所依，依托于营血的承载。机体营卫不和，亦是阴阳的失调。《景岳全书·杂症谟·汗证》[10]中就有论述：“汗发于阴，而出于阳。此根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。”纵观疾病的发病机制，其总的原则均为调理阴阳，这也是《内经》所倡导的“治病求于本”，以“损其有余、补其不足”为原则临证施治，最终达成“以平为期”的目标。阴阳协调，即为“和”，如《淮南子·氾论训》中说：“天地之气，莫大于和。和者，阴阳调。” 阴阳和合，万物乃生，由此来看，调阴阳能使机体自身保持或趋向健康的状态。张仲景在《伤寒论》第58条中指出：“凡病若发汗、若吐若下、若亡血、亡津液、阴阳自和者，必自愈。”明确提出了“阴阳自和”是机体自愈的导向，进而明确治疗一切疾病的目的是纠正疾病的病态平衡，即为“阴平阳秘，阴阳自和”。祝世讷也提出“阴阳自和”是人身固有的、内在的、本质的特性，是人身阴阳运化的一条根本规律[11]。而调补脾胃，亦可和营卫、调畅气血，气血盛、营卫和，则阴阳调，故甘温建中虽为补益脾胃之法，也能和营卫、畅气血、调阴阳，共奏“阴阳自和”之效[12-13]。

5 “甘温建中”论治糖尿病相关肌少症佐证

现代医学对于糖尿病相关肌少症的病因及发病机制尚不明确，但有部分学说提示其发病机制与胰岛素抵抗、激素紊乱、脂质聚集、血流灌注、炎性因子、神经病变、线粒体功能紊乱、肌生成抑制蛋白等因素相关[1]。高血糖是这一系列相关因素的病理基础，并协同以上病理因素环节，促进糖尿病相关肌少症的发生发展。近年来研究报道，有学者运用参芪复方防治、八珍汤联合基础干预治疗、补中益气汤加减辅助治疗，疗效较好[6-8]。

仲景提出“甘温建中”为后世治疗虚劳病奠定了基石，为临床上糖尿病相关肌少症提供思路。脾胃为水谷之海，气血生化之源，能化生营卫、滋五脏灌四肢，脾胃为营卫之本，营卫为脾胃之标，脾胃阴阳和，则营卫阴阳和，最终可达“阴平阳秘、阳密乃固”之效，为治疗糖尿病相关性肌少症的重要原则。同时临床上应辨病辨证相结合，合理施用补泻，以期获益。上述认识，共同仁争鸣。