赵凤林从阳虚论治高血压合并肥胖经验

何少华，刘 斌，彭炉晓，杨德钱，赵凤林

（1.湖南中医药大学2012级本硕连读生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

赵凤林教授为垫江县名中医，从事中医临床教学科研20余年，对《伤寒论》、《金匮要略》及郑钦安火神派理论多有研究，对高血压合并肥胖的中医治疗有独到见解，认为高血压合并肥胖是以脾肾阳虚为本，湿热、痰浊、瘀血互结为标，常用温阳利水兼以清热利湿、化痰降浊、活血化瘀为其主要治法，常获良效。

赵凤林认为高血压合并肥胖总的病机为阳虚。①以阴虚阳亢论治，屡用苦寒、重镇潜阳之剂克伐阳气，渐至阳虚；或因长期熬夜、使用利尿剂等耗损阴液，日久必然会阴损及阳导致阳虚；或因病程长久，年老体虚，阳气虚衰。现代研究也发现在高血压早期主要表现为全身小动脉痉挛，而长期的痉挛使小动脉内膜压增高导致缺血缺氧，最终血管壁纤维化，造成血管腔狭窄［1］，这与寒邪主收引、凝滞的特性不谋而合，而阳虚正是产生寒邪的关键。阳虚则阴寒内生，脉络收引导致外周小动脉痉挛引发高血压。②阳虚也是导致肥胖的一大因素。清代章楠在其《医门棒喝》中提到“如形丰色白，皮嫩肌松，脉大而散，食啖虽多，每日痰涎，此阴盛阳虚之质”。揭示了肥胖者多为阳虚体质且易生痰湿。赵凤林发现肥胖患者由于长期摄入大量肥甘厚腻、生冷之品，且由于肥胖患者大都怕热，喜欢呆在空调房里，加之现代生活节奏加快，大多数肥胖患者都存在思虑过度，忧思伤脾，又因暴饮暴食，这样更容易损伤脾阳。脾阳不振，则运化水湿的功能失职，水谷精微不能正常运化输布到全身，反以痰湿水饮储留体内；肾阳虚衰，则气化功能失司，气化不利则水液积聚体内，故见形体肥胖。

早在《伤寒论》里仲景就给出了本病的治疗方法，即“痰饮者当以温药和之”，但病情往往虚实夹杂，多以清热利湿、通腑降浊治法，早期多有效，但却反复发作，殊不知脾肾阳虚才是基本病机。钱海凌认为本病是脾肾阳虚，常以真武汤合参苓白术散治疗［2］。高红勤等［3］研究也发现，本病以阳虚痰浊多见，治病应当求本，针对高血压合并肥胖阳虚，治疗当以温阳利水为主，兼以清热利湿、化痰降浊、活血化瘀为其主要方法。赵凤林常用真武汤合五苓散，方中附子补脾肾阳气、泽泻利水渗湿，生姜温胃散水、和胃降逆，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿利水，猪苓助泽泻利水渗湿，白芍酸甘之性可制约附子、生姜的燥烈，又可防止利水太过而伤阴，桂枝温阳化气、温通经脉。诸药合用，共奏温阳利水、健脾燥湿之功。血瘀明显合桂枝茯苓丸，头晕明显加天麻、钩藤，大便干结加肉苁蓉、火麻仁，痰湿较重加陈皮、法半夏，肥胖油腻、食积明显加山楂、荷叶。

病案：何某，男，54岁，因“反复头晕5年，加重半月”于2019年8月10日就诊。体型肥胖，时值炎炎夏日，平素喜饮冰啤酒，BMI27.2kg/m²，腰围95cm，有高血压病史8年，平素血压波动较大，控制在140～160/90～100mmHg，患有混合型高脂血症。面色㿠白，双目乏神，头晕，少气懒言，四肢怕冷，口干不欲饮，食后腹胀，时有干呕，夜间休息尚可，大便干结，日2～3次，小便不利，双下肢沉重感，舌体胖大边有齿痕，舌下脉络迂曲、青紫，舌质淡黯、苔薄白腻，脉沉细。查BP146/92mmHg，TC 6.50mmol/L，LDL-C 4.21mmol/L，TG 2.30mmol/L。诊断为眩晕，证属阳虚血瘀。治以温阳利水，化痰祛瘀。药用白附片10g（先煎），茯苓15g，白芍15g，白术15g，生姜10g，泽泻18g，桂枝10g，牡丹皮20g，桃仁12g，当归20g，肉苁蓉30g，陈皮15g，法半夏10g。7剂，水煎，日1剂，分两次温服。2019年8月17日二诊，头晕、少气懒言、干呕症状好转，但仍怕冷，腹胀明显，前方白附片加至20g，陈皮加至30g，继服10剂。2019年8月28日三诊，头晕明显减轻，四肢渐温，腹胀、干呕缓解，精神可，纳寐可，二便调，舌淡黯苔薄白，脉沉弦。血压控制在130～140/80～90 mmHg，体重减轻4kg，遂予以六君子汤10剂善后，后电话随访诸症悉平，复查总胆固醇TC 5.40mmol/L，LDL-C 3.90mmol/L，TG 2.0mmol/L，体重较初诊时减轻10kg，BMI 26.4kg/m²，腰围92cm。

按：患者为典型的阳虚眩晕，病程长久，且年过半百，阳气自半，加之平素喜饮冰啤酒，阳气亏虚，脾阳不振，运化无力，脾不散精，聚于中焦，气机阻滞，清阳不升，浊阴不降，痰湿蒙蔽清阳，则头眩；中焦气机阻滞则腹胀、干呕；四肢、肠道失去儒养，故肢冷、大便干结；肾阳虚衰，气化失司，水邪泛溢肌肤，故见肥胖、小便不利。舌体胖大，舌边齿痕明显、苔薄白腻，脉沉细，为阳气亏虚、水湿內停之征。舌下脉络迂曲、青紫，舌质淡黯，为瘀血互结之征，故予以真武汤合五苓散温阳利水，桂枝茯苓丸通阳活血，当归、肉苁蓉温润通便，陈皮、法夏加强燥湿祛痰之功。