向昱阳五味入脏理论指导治疗痹证验案一则

马 成，向昱阳

（1.湖南中医药大学2012级本硕连读生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

向昱阳副教授目前就职于重庆市垫江县中医院，擅长骨科微创手术，对中西结合治疗膝关节骨性关节炎有独到见解，现将其治疗痹证验案介绍如下。

李某，女，53岁，2019年4月13日初诊。双膝关节疼痛6年，加重伴活动障碍5天。既往有膝关节骨性关节炎病史6年余，病情渐重，反复发作，多于阴雨天气复发加重，长期服用塞来昔布胶囊（西乐葆）。近5天双膝关节疼痛加重，屈伸不利。平素体虚，劳累后感腰膝酸软，纳差乏力，夜寐不安，偶有盗汗，大便干燥，小便频数。望诊见体型瘦弱，皮肤干燥无华，毛发枯槁，唇色淡白，舌淡无苔，切诊为数脉，左关弦细、尺脉弱，右关濡。诊断为肝肾阴虚之痹证，治以补益肝肾，通络止痛。拟予当归芍药甘草汤加减。白芍30g，炙甘草15g，牛膝15g，续断15g，桑寄生15g，独活12g，三七10g（先煎），当归10g，桂枝10g，茯苓12g、薏苡仁10g。10剂，日1剂，淡盐水（1.5g粗盐）煎服400mL，早晚各服1剂，煎药后保留药渣，每日睡前温热后外敷膝部15min。4月27日二诊，双膝关节疼痛明显减轻，肢体重着感、屈伸不利缓解，仍有纳差，夜寐尚可，大小便正常；望诊见皮肤干燥较前减轻，舌淡红，舌面可见新生薄苔、色白，刮之不去；切诊脉率平和，不疾不徐，左关弦，尺脉有力，右关濡。原方去三七、续断，加山药15g，砂仁10g，陈皮15g。7剂，日1剂，淡盐水（1.5g粗盐）煎服400mL，早晚各服1剂，煎药后保留药渣，每日睡前温热后外敷膝部15min。5月5日三诊，双膝关节疼痛显著减轻，屈伸不利明显缓解，日常功能恢复，饮食睡眠可，二便调。嘱调饮食，慎起居，避风寒，行适当功能锻炼。随访未见复发。

按：有关痹证的论述首见于《内经》，指外邪入侵人体经络，阻碍气血运行，加之正气不足而出现的肌肉、筋骨、关节等的疼痛重着、屈伸不利等症状［1］。《素问·痹证》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”阐述了痹证发生的外因，但后代医家通过总结分析，发现内因对痹证发生的重要影响，而外在因素对痹证的发展起到了至关重要的作用。本例患者皮肤、毛发枯槁，为津液不足。津血同源，津液缺乏故气血缺失，出现唇舌淡白，夜间盗汗，大便燥结，舌淡无苔、脉细数，一派阴虚之象，加之平素体虚，遇劳则感腰膝酸软；切诊左关弦细、尺脉弱，故可诊断为肝肾阴虚证。是谓“女子七七天癸竭”，肝肾已衰矣。当归芍药甘草汤加减方中芍药、甘草酸甘化阴、益阴养血、缓急止痛，桂枝温经散寒，独活、桑寄生祛风除湿、活络通痹，当归、三七活血补血、强壮补虚，续断、牛膝活血强筋、补肝益肾、引血下行，茯苓、薏苡仁健脾除湿。诸药合用，共奏补益肝肾、滋阴养血、活血通络、缓急止痛之效。二诊阴虚明显好转，但仍脾虚，湿气重着，缠绵难愈，故在原方去三七、续断、山药、砂仁、陈皮健脾除湿。

煎服方法为“淡盐水（1.5g粗盐）煎服”是特色之一。《素问·至真要大论篇》指出：“五味入胃，各归所喜，攻酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾”的五味入五脏理论［2］。向昱阳根据这一理论中“咸入肾”，总结以往用药经验加以对比统计，发现淡盐水煎服可以的配合牛膝的引药下行，治疗痹证肝肾阴虚证可以提高疗效，缩短病程，另外利用药渣中残余的药量外敷，加之温热效应，也可以起到祛风通络、温经止痛的作用。