浅谈疏肝健脾法改善2型糖尿病胰岛素抵抗

陈聪，陈俊

(湖北中医药大学，湖北 武汉)

0 引言

2型糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高为主要特征的代谢性疾病，大致归属中医“消渴”、“消瘅”范畴。现代医学尚未完全阐明胰岛素抵抗的机制，祖国医学亦无相关论述。如今，医学模式向着愈发关注患者心理健康的方向发展，笔者观察到部分2型糖尿病患者“身心俱病”，存肝郁脾虚之证候，对此类患者对证治以疏肝健脾，可以明显改善其胰岛素抵抗，加之以饮食、运动及药物等基础疗法，能进一步平稳控制血糖，改善相关症状。笔者现浅析如下。

1 脾虚与胰岛素抵抗的关系

脾主运化，能促进食物的消化吸收，并推动精气散布全身。张介宾有云：“脾主湿，湿动则为痰”。脾为生痰之源，若脾气虚损，体内的水饮津液则无以为运，既不能升于肺以敷布周身，又不能降于肠腑以消化吸收，遂郁而化为痰湿，粘滞中焦，进一步阻碍水谷精微的消化与输布，形成胰岛素抵抗。脾虚湿阻状态下不断催生的病理产物，是促进胰岛素抵抗的重要表达物质[1]。痰湿体质及湿热体质患者的胰岛素抵抗最严重[2]。另一方面，留存体内未被消化吸收或排出体外的过剩的水谷精微及湿热浊气不断存积于皮下、脏腑，形成脂肪，日久则致肥胖。病理性的肥胖及病脂肪沉积，可通过多种机制引发胰岛素抵抗[3]。此外，脾气虚损者，水谷不下，清浊不别，会出现不欲饮食、似饱似饥、食后腹胀的症状。约有50%的血糖异常患者有胃排空延迟的情况[4]。肠道菌群失衡可导致脾虚类似症状。研究显示，糖尿病患者肠道菌群的多样性及稳定性均降低[5]。肠道菌群中的致病菌在某些条件下可产生脂多糖，形成慢性炎症状态，破坏胰岛素受体，胰岛素敏感度和利用度降低，出现胰岛素抵抗。

2 肝郁与胰岛素抵抗的关系

肝主疏泄，能梳理一身之气机，通过气之升降出入协调有序，将人体联系成为一个有机整体。条畅的气机能推动血液的正常运行，保证气血调和及水谷精微被合理吸收利用。胰岛素抵抗与肝脏密切相关。肝细胞因子对糖脂代谢以及胰岛素的起效能产生多种不同的作用[6]。机体存在胰岛素抵抗时，会加速分解脂肪组织，使得超出肝脏代谢能力的游离脂肪酸被不断产出并进入肝脏，在肝细胞内囤积，形成脂肪肝。脂肪肝患者的胰岛素敏感指数较正常人低[7]。肝气郁结，则调畅气机之功能受损。一身之气不得运，无法推动血液至周身脏腑组织，气血郁结肝内，形成脂肪肝，产生胰岛素抵抗。再者，人的精神情志也受肝之疏泄功能影响。肝气条达，则人可情绪平和，身心舒畅，喜怒有节，理智清朗。肝气郁而时时不舒者，日久易为抑郁之病。抑郁症与胰岛素抵抗具有相互重叠的病理生理学机制，抑郁症患者常存在胰岛素抵抗[8,9]。“见肝之病，知肝传脾”，肝木盛则易横逆乘土，伤脾败胃。肝失疏泄，情志失调，怏怏不乐，乘土而致水谷不化，精微不用，日久致胰岛素抵抗。

3 肝郁脾虚与2型糖尿病的关系

《难经》曰：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。”其中“散膏”即指胰腺。《素问·奇病论》曰：“脾疸…脾为之行其津气…肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”此为祖国医学关于消渴病的最早文献记载，可见当时的医家便已认识到消渴的发病与脾密切相关，认为饮食不节，过度食用肥美甘甜、厚重油腻之品，会加大脾胃负担，致其运化受损，水谷在胃中消磨腐熟为食糜后，脾无法推动其向小肠输送以进一步消化，故而只得呆滞中焦，化为湿浊，久蕴体内遂生邪热，耗气伤津，发为消渴。究其内因，是为脾虚。胰腺在糖代谢中有着关键地位，能促进糖原及脂肪的合成。胰岛素也独赖胰岛B细胞分泌，为机体内唯一降低血糖的激素。如脾虚日久，不加干预，会直接损伤胰岛功能，使其无法分泌足量的胰岛素，出现高血糖。

《灵枢·五变》曰：“其心刚，刚则多怒……故为消瘅。”其言，性情刚强的人则容易发怒，怒气上冲于胸中蓄积，导致气血或稽留或逆行，充盈肌肤、血脉，进一步阻碍气血的流动，使之郁滞体内，化热伤津，使人消渴。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肝脉水甚为多饮，微小为消瘅。”肝为刚脏，体阴而用阳，肝阴不足，阴阳失济，阴不藏易逆易亢之肝阳，则暴躁多怒；肝生血藏血，血虚而不生气载气，则气虚郁阻不能行血，血瘀气滞，二者均可发为消渴。此外，胆汁的分泌与排泄和脾胃升降功能的正常都有赖于肝之调畅气机，故肝郁乘脾，亦可发为消渴。究三者之病机，无外肝郁。肝脏作为胰岛素的主要靶器官之一，在全身糖脂代谢中亦起着重要作用。肝郁时久，则肝细胞膜上的GLUT-2摄取体内多余葡萄糖转入肝细胞的能力减弱，难以调控血糖。

4 病案举例

患者女，59岁，主诉：体检发现血糖升高1周。现病史：患者于1周前体检查空腹血糖7.2mmol/L，无明显口干多饮、多尿，无明显视物模糊、皮肤瘙痒、肢端麻木，自觉倦怠乏力，口中黏腻，胁肋胀闷不舒，无明显心慌胸闷，纳食欠佳，不欲饮食，食后腹胀，无明显反酸烧心感，夜寐差，难入睡，大便偏干，近期体重无明显改变。查体：BP：135/68mmHg，心肺腹未见明显异常，舌淡胖，苔白腻，脉滑，身高152cm，体重61kg，BMI26.4kg/m2，腰围84cm，臀围90cm，腰臀比0.93。辅助检查：OGTT示：0h-30min-1h-2h-3hGLU分别为6.3mmol/L、9.0mmol/L、12.9mmol/L、11.3mmol/L、6.0mmol/L；IRT 示：0h-30min-1h-2h-3hINS 分 别 为 45pmol/L、128pmol/L、256pmol/L、309pmol/L、211pmol/L；HbA1c示：6.8%；血脂四项示：TC5.55mmol/L、TG1.74mmol/L、HDL-C1.06mmol/L、LDL-C3.91mmol/L。中医诊断：消渴病-肝郁脾虚证。西医诊断：2型糖尿病，高脂血症。四诊合参，治宜：疏肝理气，健脾安神。方拟逍遥散合参苓白术散加减。方药如下：柴胡 15g、当归 12g、白芍 12g、炒白术 24g、苍术12g、党参 15g、茯苓 20g、炙甘草 6g、薄荷 3g、陈皮 12g、莲子20g、合欢花15g、夜交藤30g。7付，水煎，分2次温服。方中柴胡疏肝理气解郁，当归、白芍养血柔肝，少许薄荷，疏肝并清肝郁之热，四药助肝气血调顺；白术、苍术、茯苓健脾祛湿，陈皮理气燥湿，党参、炙甘草益气健脾，六药助脾运化有常；又兼莲子清心除烦、养心安神，合欢花、夜交藤解郁安神助眠。嘱其糖尿病饮食，适当运动，保持情志舒畅。1周后患者复诊，患者诉诸症较前改善，观之舌苔较前变薄，脉稍滑，效不更方，去前方之夜交藤、莲子、苍术，继服。后患者改服丸剂3月后来诊，查空腹血糖5.8mmol/L，HbA1c6.1%，血脂水平正常范围。随访半年，病情稳定。

5 讨论

糖尿病发病率不断走高的趋势及不可治愈的性质给社会带来了沉重负担，祖国医学参与治疗势在必行。传统祖国医学将消渴病分上、中、下三消论治，然而在现今临床中已无法完全应对。疾病日趋复杂的证候表现要求我们在临床中不应拘泥于前人经验，准确辨证施治，同时还要关切患者的心理状态，及时安慰和鼓励患者。以疏肝健脾法治疗2型糖尿病肝郁脾虚证候的患者，不仅能在情志上起正向辅助作用，帮助患者以积极的心态去面对疾病，还能梳理气机以助血运，使营养物质能周转全身而不瘀滞，健脾益气以助脾胃运化，使水谷精微得以入血，有效利用，防治瘀、湿、热等病理产物，从而改善胰岛素抵抗，控制血糖。