功能矫治器对骨性II类下颌后缩上气道的影响

2020-12-26王茂阳郑之峻

世界最新医学信息文摘 2020年63期

王茂阳，郑之峻

(1.贵州医科大学，贵州贵阳；2.贵阳市口腔医院，贵州贵阳)

0 引言

II类错畸形的发病率较高为占正畸患者的49%[1]，有很多因素形成，遗传因素及先天发育异常，儿童时期咬下唇、口呼吸等呼吸系统疾病，全身疾病如佝偻病等。II类患者的临床表现主要有下颌后缩、凸面型，上颌前突、上唇短，开唇露齿，磨牙远中关系，深覆盖、深覆颌等等。II类下颌后缩被认为是最不容易易被接受的面型之一[2]，不仅影响颅颌面部美观、口腔功能健康，且影响毗邻的上气道结构与功能。

上气道是由不规则的管腔结构，周围包绕上下颌骨、舌骨、软腭、颈椎、肌肉等各种软硬组织，其中任何部位的解剖形态及其功能发生异常改变，都有可能影响其吞咽、呼吸、发音等功能。为了便于研究，上气道一般被学者分为4个部分[3-4]，侧方均由上气道前后咽壁软组织构成，鼻咽从硬腭平面至上气道穹窿顶部；腭咽：悬雍垂游离缘平面至硬腭平面间；舌咽：会厌顶平面至软腭尖平面；喉咽：会厌顶平面至会厌基部平面。也有些学者[5]以第二、第三颈椎最前下点与眶耳平面平行，来划分上气道的口咽与喉咽，虽然划分标准不尽相同，但分割平面基本都与眶耳平面平行。

随着人们对睡眠呼吸障碍的认识提高，越来越多的正畸医生不再仅仅只是追求美观的颅面部形态、稳定的口腔咬合功能，鉴于正畸医生拥有颌面部生长与发育的相关专业知识，以及对口腔矫治器的熟悉。越来越多的正畸医生的关注到颅颌面部畸形与上气道形态结构的相互影响以及对出现的打鼾、口呼吸并伴有上气道狭窄的改善。本文就II类下颌后缩上气道及其相关形态特点、功能矫治器对上气道的作用原理，及导下颌向前在治疗OSAHS的临床运用做一个综述。

1 骨性II类下颌后缩与气道形态结构的相互影响

许多学者研究显示[6-7]颅面部形态结构与上气道形态结构存在着相关关系，Hakan E[8]等学者发现骨性II类，较骨性I类和III类口咽段气道体积显著变小，下颌后缩者对口咽段气道影响较大，而鼻咽部体积仅在I类患者和II类患者中有较小的差别，Zhong Z等学者[9]也有类似的发现。Ceylan[10]等认为上气道形态结构与ANB角的大小无关，De Freitas[11]等认为错颌畸形不影响上气道大小，但是骨性II、III类的垂直生长型的患者上气道矢状径较小。目前这一问题存在不同的意见，总的来说大多数学者认为，上气道的形态结构与垂直骨面型及矢状骨面型均存在一定的相关性，其中II类高角型更容易导致上气道的狭窄。II类下颌后缩对口咽段的影响较大，这是可能是因为下颌骨的后缩导致软腭、舌根向后移动，使上气道口咽腔隙变窄，并在一定程度发生上气道结构性狭窄增加了罹患OSAHS的风险[12-13]。OSAHS，即阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome)[14]，其特征是在睡眠中频繁发生上呼吸道坍塌，颅面部形态异常是其发病的重要危险因素，夜间多导睡眠图(PSG)被认为是OSAHS诊断的最可靠的检验标准[15]，但若需确定阻塞部分、原因、状况还需结合X线头颅侧位片CT、MRI或者是压力测试等方法。上气道形态结构功能对颅面部的发育有着重要的影响[16]，儿童期最常见的腺样体、扁桃体肥大导致上气道狭窄、甚至阻塞，引起患者鼻通气不足，引起口呼吸，打鼾，损害颅面部正常发育，Juliano[17]等将口呼吸和鼻呼吸儿童的头颅测量分别与睡眠呼吸暂停综合症的患者进行了比较，结果口呼吸的儿童表现出与OSAHS患者观察到的相似的颅面部生长发育倾向：下颌骨后缩，下颌和咬合面向后下旋转，前面高增加，腭盖高拱，磨牙区宽度窄，下颌后缩，下面高长长面型等。总的来说，上气道形态功能与颅面部畸形互相影响，其中骨性II类下颌后缩是罹患OSAHS的危险因素，这提示我们正畸临床诊断中，应该对关注到上气道的诊断与治疗计划中，尤其是在患者生长发育阶段，早发现，早诊断，早治疗，预防或减轻颅面部畸形的发生以及睡眠呼吸类疾病及其相关疾病的发生。

2 功能矫治器导下颌下前对上气道的作用及其原理

II类下颌后缩畸形的矫治包括，生长发育高峰期或高峰期前使用功能矫治器，正畸治疗，正畸正颌联合治疗。越来越多的正畸医生注重在早期解除患者的骨性不调的问题，功能矫治器利用生长发育潜力引导下颌骨的生长已有130多年的历史，自Kingsley利用咬合跳跃的思维设计咬合跳跃式矫治器导下颌向前[1]，目前导下颌向前的功能性矫治器有了很大的改进和发展。临床上常见的几种导下颌向前功能性矫治有：改良式肌激动器类：增加了固位及下前牙切帽，Twin-block：可全天佩戴，减少患者的依从性功能调节器Frankel-Ⅱ：利用唇档、颊屏隔除外部肌力，使舌发挥肌力获得内外肌力动态平衡以及获得牙弓扩展效果。Bionator II在肌激动器的基础上改良，更加注重调节II类舌靠后的位置，以上都是常用的等活动式功能矫治器；还有固定功能矫治：Herbst矫治器，利用伸缩装置强迫维持下颌前伸状态，Jasper Jumper矫治器利用弹性装置试下颌功能性前伸，还有近些年来在Jasper jumper矫治器基础上改良而产生的Forsus矫治器、SUS2矫治器，MARA等固定功能矫矫治器，其原理基本相同。这些功能矫治器中除了Frankel-Ⅱ主要作用于口腔前庭黏膜通过体积较小的舌托解触黏膜、激活黏膜感受器维持下颌的前伸器，前移下颌的原理不同且前移量较小，而其它的功能矫治器则是运用特定的结构，使后缩的下颌被迫前伸，利用自身的肌力、咬合力等激活口周及面部肌肉的功能，充分发挥机体自然生长潜力，刺激引导颌骨生长，牙周组织生长改建。导下颌向前功能矫治器的主要作用原理是前伸下颌骨，对口周肌肉拉伸产生刺激，从而激活特定的肌肉，使肌张力增加[1,19]。在牛亦睿[18]等人的系统研究分析中，Activator组与Twin-block组对SNB与ANB的改变量最大，对于下颌骨的前移作用，Activator与Twin-block作用大于其它导下颌向前的功能矫治器。目前对于不同的功能矫治器对上气道的影响不同缺少对比研究，但其原理者认为对于上气道的影响在于，一方面由于下颌肌群、舌骨等一系列肌肉韧带的相互牵连作用，使得上气道可能发生横向扩张和矢向扩张，上气道口咽部位不同方向的扩张效果从而影响。另一方面，上下颌骨周围功能间隙及其神经肌肉参与调节腔隙的大小，神经肌肉反射使肌肉维持一定的张力，在牙周膜、咀嚼肌、下颌关节感受本体的作用下，使下颌保持一定的姿势，从而达到扩大和稳定上气道的效果[1,19-20]。

3 功能矫治器对上气道的影响

目前分析上气道形态，主要是利用头颅定位测量片评估上气道矢状径的大小、在CBCT，MRI的基础上三维重建评估上气道各段的截面积，不同横断面气道的截面积、冠状径、矢状径，气道各区段气道的体积的变化以评估上气道的形态，以及耳鼻喉科医生常用的纤维内窥镜，医生可以直观的观察到气道狭窄、阻塞、病变部位，但是无法测量数据。多导睡眠监测仪PSG可以在睡眠状态下监测患者的血氧饱和度、呼吸暂停指数，是OSAHS诊断的金标准，但是PSG需结合临床症状、影像片或者纤维内镜来判断阻塞的部位，确定阻塞部位对于进行OSAHS相关手术、评估预后较为重要。目前针对上气道的各项测量分析没有统一的测量方法，也没有正常值的参考范围。可能是因为上气道的个体差异较大，正常与异常的上气道分界不清楚。多数学者针对上气道的测量分析主要是比较不同的骨面型、矫治前后、不同的年龄阶段等做对比[21]。

3.1 功能矫治器对上气道鼻咽段的影响

关于功能矫治器对上气道鼻咽部的大小，史建陆[22]、Oliveira P[23]等人使用功能矫治器治疗骨性II类患者后，上气道鼻咽体积和矢状径没有明显增加。上气道鼻咽部主要由软组织与上颌骨框架构成的，软组织主要指位于鼻咽顶后部的腺样体组织，从出生后逐渐长大大约在6岁左右达到最大，到10岁左右逐渐萎缩，到青春前期逐渐萎缩[24]。刘杉杉等[25]研究认为，鼻咽部较早发育完成，排除腺样体肥大，增生等病理情况，鼻咽部较少受到软组织的影响，因此鼻咽部主要受到骨组织的影响。导下颌向前的功能矫治器大都迫使下颌向前伸，由于力与反作用力，反作用力一般作用在上颌，功能矫治对上颌作用起到的是矢状向向后抑制的力量，这可能是大多数学者运用功能矫治器对鼻咽部的影响较小的原因。也有学者得出[26]上气道鼻咽部使用功能矫治器，鼻咽部矢状径增加，这可能跟不同的功能矫治器对上颌的作用力不同以及鼻咽部周围软硬组织生长速率的个体差异有关，或者与研究人员定点，测量方法不同有关。

3.2 功能矫治器对上气道口咽段、喉咽段的影响

国内李晅[27]等采用肌激动器对骨性II类下颌后缩患者进行治疗，研究发现activor可以改善舌根后咽腔的狭窄和口咽腔、口咽部位的狭窄，Maspero C[28]也有类似的发现，大多数学者认为功能矫治器对上气道的矢状径、间隙增加是有利的，但也有些学者得出不同的结论，Kinzinger G[29]回顾性研究46例对Forsus导下颌向前矫治器治治疗前后的头颅侧位片作出对比，发现上气道大小无明显变化，目前很少有学者将不同的功能矫治器对对比研究，对于哪种功能矫治器改善上气道狭窄的效果更好，鲜有研究。但总体来说，大都数学者认为，功能矫治器能够增加上气道口咽部矢状径、横径以及体积。这可能跟功能矫治器前导下颌时，对后缩的上气道的机械牵拉作用，以及复杂的上气道各段神经肌肉的调节机制有关[30-32]，研究功能性矫治器对上气道狭窄的作用，有助于指导对上气道狭窄、阻塞的治疗，及早期阻断。因此研究临床常用的功能矫治对可能狭窄的上气道的改变，及发现发生改变的部位，对临床治疗具有一定的指导意义。