急性缺血性卒中机械取栓术后症状性出血转化的危险因素

阮宗发，侯丽丽，郑静红，陈妙莲，闫力煜，冯靖禧，李建伟

(中山大学附属中山医院，广东 中山 528400)

缺血卒中是致残和致死的主要病因之一，急性缺血卒中(Acute ischemic stroke，AIS)改善预后的关键在于早期开通闭塞的血管，挽救缺血半暗带[1]。机械取栓是AIS治疗上的重大进展，取栓治疗可以使治疗时间窗延长，提高血管再通成功率[2]。然而部分患者机械取栓后出现症状性出血转化(Symptomatic hemorrhagic transformation，SHT)，严重影响患者预后及生活质量[3]。本研究将分析AIS机械取栓术后患者出现SHT的相关危险因素，以期对机械取栓的决策提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：以2015年1月～2018年12月中山大学附属中山医院收治的324例AIS机械取栓术后的患者为研究对象。纳入标准：年龄>18岁，符合中国急性缺血性卒中诊治指南2014版关于AIS的诊断标准[4]，经患者或家属同意并签署知情同意书，并符合以下条件之一：①发病6 h内，NIHSS评分>6分；②后循环病变，NIHSS评分>6分，发病时间在6～24 h，符合DAWN研究[5]入组标准。排除标准：①症状短期内恢复者；②有活动性出血者；③有出血倾向或凝血功能障碍者；④近3个月内有过重型颅脑外伤、颅脑手术、缺血卒中者；⑤发病前存在有脑血管意外后遗症、癫痫者；⑥存在严重器官功能障碍者。症状性出血转化判定标准：取栓术后患者症状加重，NIHSS评分增加>4分，头颅CT确定为脑出血。

1.2方法：发病4.5 h内的患者行rt-PA静脉溶栓后桥接机械取栓术，发病4.5～24 h患者直接行机械取栓术，术后24 h行头颅CT确认无出颅内出血后给予抗血小板聚集或抗凝二级预防治疗。

1.3观察指标：根据住院期间机械取栓术后有无症状性出血转化，分为出血组(HT)与无出血组(NHT)，统计两组患者性别、年龄、肥胖/超重、吸烟史、合并疾病(高血压、高血脂、糖尿病、房颤)、起病到就诊时间、梗死部位(前循环/后循环)、术前NIHSS评分。

2 结果

2.1出血转化发生情况及随访死亡情况：324例AIS患者治疗后发生SHT 38例(12.3%)，随访3个月，其中HT组死亡12例(31.58%)，NHT组死亡67例(23.42%)。

2.2两组临床资料分析：通过统计比较分析，年龄、饮酒史、糖尿病史、房颤、起病到就诊时间、脑梗死部位(前循环)、术前NIHSS评分、起病至血管开通时间是AIS机械取栓术后发生SHT的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 HT组与非HT组临床资料的比较

2.3多因素Logistis回归分析：对单因素分析筛选出的连续变量绘制ROC曲线，确定截断值为：年龄>65岁，起病到就诊时间>6 h，术前NIHSS评分>15分。以是否发生SHT为应变量，以是否存在危险因素为自变量，否=0，是=1。结果显示，起病到就诊时间、前循环、房颤、NIHSS评分>14分是ACI 患者溶栓治疗后并发 HT 的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响AIS机械取栓术后HT的多因素Logsitic分析

3 讨论

随着AIS机械取栓术的广泛开展，术后SHT成为严重影响AIS的疗效及预后的关键因素之一。国外MERCI Trial[6]、Penumbra Pivotal Stroke Trial[7]等大规模机械取栓临床试验显示，SHT的发生率分别为9.7%、11.2%和1.7%，国内关于机械取栓术后出血转化HT的报道高达8.1%～37.0%[8]，而关于SHT未见报道。本研究324例AIS机械取栓术后SHT的发病率为12.3%，与Penumbra Pivotal Stroke Trial研究的结果相仿，本研究因仅在住院期间出现症状恶化时复查头颅CT，因此未统计到所有HT的发生率。

缺血卒中后发生出血转化，与卒中后并发脑水肿，压迫周围血管，血管内膜受损，通透性增，血管破裂有关[9]。而机械取栓术在取栓过程中可能损伤血管导致出血，同时血管再通后缺血再灌注损伤也是HT发生的主要原因之一[10]。Kaesmacher等研究报道，颈内动脉闭塞取栓术后发生SHT占所有发生HT病例的比例为33.44%[11]，国内李骥等研究也得出类似结果，大脑中动脉闭塞取栓术后HT发生率高达55.17%[12]。本研究结果显示，前循环发生SHT的比例为47.36%，与上述研究相仿。国内有研究报道[13],房颤、高NIHSS评分、前循环大面积梗死为AIS出血转化的独立危险因素，本研究通过多因素分析Logistic回归分析亦得出类似结果，这可能与脑梗死范围越广，脑组织损伤就越严重，更容易发生出血。本研究同时发现发病时间>6 h也是发生SHT的独立危险因素之一，这可能予发病时间越久，脑组织发生不可逆损伤风险越高，出血发生率更高。

综上所述，对于AIS机械取栓术后的患者，前循环大面积的脑梗死，在起病后6 h后开通闭塞血管，发生出血转化的几率增加，早期识别、提前干预这些危险因素，以期提高机械取栓的疗效，改善AIS患者的预后。