钩虫病误诊1 例

袁 菊，徐 杰，张伟琴

（1.禄劝彝族苗族自治县第一人民医院皮肤科，云南 禄劝 651500；2.昆明市中医医院皮肤科，云南 昆明 650011；3.昆明医科大学海源学院人体寄生虫学教研室，云南 昆明 650100）

患者，女，45 岁，农民，常年赤足旱地劳作。2个月前下地干活回家后，突然感觉足趾间和手指间皮肤剧痒，伴红色丘疹，搔破后出现水疱，到当地皮肤科给予抗过敏、对症支持治疗，继之咳嗽痰多，自服感冒药6 天后咳嗽症状逐渐消失，同时伴随着足趾间、手指间皮肤结痂愈合。继而出现食欲不振、腹部隐痛，自认为劳累引起，未做任何处理。1 个月前因腹痛加剧伴腹泻、头晕、乏力就诊于当地县医院。医生询问病史后查体：脉搏100 次/min，血压110/65mmHg，体形消瘦，精神差，贫血面容，眼结膜、口唇、甲床苍白，心、肺（-），腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝、胆、脾未扪及。实验室检查：血常规WBC 9.8×109/L，RBC 2.5×1012/L，HGB 65g/L，E 15%、粪便隐血试验（+++）、粪检未见虫卵。门诊以消化性溃疡并出血、失血性贫血收入院。按消化性溃疡治疗，除常规用药外，住院期间给予输血600ml，但患者仍有头晕、乏力。查胃肠镜未见出血灶。复查血常规：WBC 9.6×109/L，RBC 2.6×1012/L，HGB 68g/L，E 17%、复查粪便隐血试验（+++），粪检未见虫卵，患者仍感头晕、乏力。2 天前突然发生意识模糊、反应迟钝，紧急转入某三甲医院消化内科。入院后，医护人员迅速为其建立静脉通道，立即查体：体温36.2 ℃，心 率120 次/min，血 压65/42mmHg，意识淡漠，重度贫血貌，急查血常规：WBC 9.7×109/L，RBC 2.3×1012/L，HB 50g/L，E 17%，立即给予患者补液、输血等对症处理后，查看以往就诊病例，患者多次粪便隐血试验均为强阳性，粪检未见虫卵，血常规示红细胞及血红蛋白含量低，为进一步明确诊断，行胃肠镜检查示：十二指肠降部见多条长约（0.6 ～0.8）cm 的线样活虫体，呈暗红色，蚯蚓样蠕动散在分布，用活检钳取出虫体送检，鉴定为钩虫。给予驱虫及补充铁剂治疗后，患者痊愈出院。

2 讨论

钩虫病早期，因钩蚴经皮肤侵入人体，在感染后的数分钟至1h，可引起以入侵部位瘙痒为特征的钩蚴性皮炎，可出现皮肤瘙痒、水肿、红斑，继而形成丘疹、水疱，尤以趾间、足底、手背及指间最常见，若无再感染，一般一周左右皮疹即可消退，经常被误诊为手足癣、湿疹、疥疮等常见皮肤病[1]。感染24h 内，大部分幼虫仍滞留在真皮与皮下组织内，然后经淋巴管或微血管抵达肺部，穿破肺微血管，引起肺部的出血和炎症反应。局部炎症细胞浸润，患者可有咳嗽咯痰等症状表现，常在感染后（3 ～7）天出现症状，经数天至十余天可自愈。这也是为什么患者自服感冒药6 天后，咳嗽症状逐渐消失的原因。钩虫以钩齿或板齿咬附于宿主肠黏膜，以血液为食，每天每条钩虫吸血量约为（0.02 ～1）ml 左右；钩虫吸血后，血液迅速经其消化道排出，形成“唧筒”样作用；钩虫吸血时，不断分泌抗凝素，致使咬附部位黏膜伤口渗出血液，其渗血量与虫体吸血量大致相当；虫体有不断更换咬附部位的习性，致使伤口增加，原伤口在凝血前仍可继续渗出少量血液[2]。此外，钩虫对肠黏膜的损伤，会影响营养物质吸收，可进一步加重贫血的发生。但钩虫病引起的贫血类型是低色素小细胞型贫血，且贫血程度多较重，患者易出现嗜酸性粒细胞增多，治疗上经短时补血治疗贫血效果差[3]，这也与病例中实验室检查和临床治疗过程相符。只有经彻底的驱虫及纠正贫血治疗后，患者才可痊愈。钩虫病的病原学诊断为从粪便中检出钩虫卵。常用的方法有粪便直接涂片法，此法虽简单易行，但检出率仅为26.6%，若检验科医生不仔细查找，加之钩虫卵无色透明，很容易漏检[4]。在此病例中，患者先后几次行粪便检查，均未查见钩虫卵。饱和盐水浮聚法是最简便、最有效的检出钩虫卵的方法，检出率可达80%。

钩虫病是严重危害人类健康的疾病，是我国五大寄生虫病之一。钩虫寄生于人体小肠，以血液为食，可导致人体长期慢性失血，患者可出现贫血及与贫血有关的临床症状，感染重者，能明显影响劳动力，甚至危及生命。钩虫病主要流行于热带和亚热带的发展中国家，据统计：全球约有13 亿人群感染钩虫，其中9 600 万存在不同程度的临床表现。钩虫病的临床表现多样性和不典型性，是导致误诊的另一重要原因[5]。我国平均感染率为14.478%，估计全国感染人数为19 405 万人。

钩虫病在临床中常被误诊为胃及十二指肠溃疡、消化道肿瘤等。为了避免误诊，首先需要加强医务工作者对钩虫病重视，诊断时需要详细的询问病史，尤其是来自农村的患者要详细询问有无赤手赤足旱地作物劳作史、是否有粪毒史，是否有黑便史，是否有贫血，不能过分相信辅助检查结果，粪便直接涂片法阳性率较低故粪检阴性不能排除钩虫病的可能，内镜检查可直接查见虫体并可以明确出血部位，鉴定引起贫血的原因均具有独特的优势[6]。因虫体多寄生于十二指肠降部，所以行胃镜检查时应常规插到十二指肠降部仔细查找。