内镜黏膜下剥离术治疗十二指肠降部病变的临床效果

俞姝含，张其德

【提要】目的 评价内镜下黏膜剥离术(ESD)治疗十二指肠降部病变的安全性和有效性。方法 回顾性分析2015年10月至2022年6月江苏省中医院消化内镜诊疗中心ESD治疗的37例十二指肠降部病变的临床资料，对患者的基本情况、病灶大小、病变位置、术后病理、并发症的发生以及疾病的转归等进行统计和研究分析。结果 37例患者于静脉麻醉下行十二指肠降部病变ESD治疗，手术均顺利完成。37例患者中男性22例、女性15例，平均年龄53.6岁(29～74岁)。病变中有1例病变范围累及至十二指肠主乳头，另1例累及副乳头部。37处灶平均直径1.6 cm(0.8～6.0 cm)；病变来源于黏膜层19例，来源于黏膜下层18例。穿孔发生率为5.4%(2/37)，均发生在术后48 h后，两例均选择内科保守治疗并成功治愈。出血发生率为8.1%(3/37)，1例术后24 h内行内镜下止血，顺利止血，1例病变涉及十二指肠副乳头转至外科切除部分肠道组织，1例病变涉及十二指肠乳头转至介入科行介入栓塞治疗，均顺利出院。无感染和狭窄等其他并发症发生。患者的平均住院时间为7.9 d(6～14 d)；所有患者接受随访，出院后平均随访时间26.8个月(4～60月)，1例患者进一步至外院放疗科行放射及化学治疗，所有患者目前均存活。结论 使用ESD治疗十二指肠降部病变具有安全性和有效性，有良好的临床运用价值，同时在对十二指肠降部尤其涉及到主副乳头部的操作时，应保持警惕，尽量减少并发症的发生。

近年来，随着内镜技术得到迅速的发展和普及，十二指肠降部病变的临床发现和检出率也逐渐增加。目前，手术方案的选择主要基于肿瘤大小、浸润深度、原发部位以及辅助影像学检查[1]。对于十二指肠降部的良性病变、早期肿瘤及癌前病变现多采用内镜下微创治疗，目前主流术式为内镜黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜剥离术(ESD)。内镜治疗具有创伤小、费用低、住院时间短、患者恢复快、对生活质量影响小等显着优势，但同时也有出血、穿孔、切缘阳性和转移性淋巴结遗漏的风险。相对于EMR而言，ESD手术的整片切除率更高，但同时手术难度和风险也更大，结合十二指肠降部病变的特殊位置和组织结构(血运丰富、管壁较薄、管腔狭窄)，所以鲜少有文献对此报道。2015年10月至2022年6月37位十二指肠降部病变患者在江苏省中医院消化内镜诊疗中心接受了ESD治疗，现介绍患者的一般情况，并对患者的治疗方法、治疗结果及术后随访的情况进行分析和总结，以期探讨ESD治疗十二指肠降部病变的临床疗效和治疗经验。

1 资料和方法

1.1 患者情况

将2015年10月至2022年6月江苏省中医院消化内镜科收治的37名十二指肠降部病变的患者纳为研究对象，37例患者中男性为22例、女性为15例，平均年龄53.6岁(29～74岁)。 其中25例仅有上腹部不适表现，主诉包括腹胀(11/25)，腹痛(9/25)，嗳气(5/25)等症状，12例无典型症状，为门诊内镜检查时意外发现。病变中有2例病变范围分别累及至十二指肠主乳头和副乳头部。所有病灶的平均直径1.6 cm(0.8～6.0 cm)。

1.2 方法

1.2.1 器械和设备 胃镜(Olympus GIF Q260、290J)，十二指肠镜(Olympus TJF 260V)超声内镜(Olympus GU UE260)，超声探头(UM-2R/UM-3R)，透明帽(Olympus D 201)，内镜下注射针(Olympus NM 200L 0525)， IT刀(KD 611L，Olympus)，Dual刀(KD 650Q)，黄金刀(南京微创单极ESD电刀)，和谐夹(Olympus)，止血夹(Olympus HX 600)，热活检钳 (Olympus FD 410LR)，圈套器(Boston Scientific)，氩离子凝固器(APC300)装置，高频电切装置(ERBE ICC 200)等。

1.2.2 ESD手术过程 ①标记：透明帽辅助进镜，充分观察病变(必要时进行超声及放大检查)，用IT刀、Dual刀或者黄金刀对病灶进行电凝标记。②黏膜下注射:对病灶基底部周围予含有美蓝和0.01%肾上腺素混合的0.9%生理盐水多点进行黏膜下注射，将病灶进行充分抬举。③沿病变标记点的外侧缘(2 mm左右)逐渐切开黏膜。④剥离病变:用 IT刀 、Dual刀或黄金刀对病灶进行充分仔细剥离。对于可能来源于黏膜下层或固有肌层的病变，需沿着病变的边缘进行小心解剖，可进行重复多次的黏膜下注射后逐步剥离，直至完整剥离病灶。对于病变体积或范围较大病变，可在剥离大部分组织后，最后使用圈套器辅助将病灶进行整片完整切除。由于位置特殊而导致病灶暴露不佳者，以钛夹结合牙线牵引后进行剥离。⑤创面处理: 剥离过程中遇创面上小血管渗血，及时以热活检钳进行止血，也可在完整切除后统一以氩气刀处理小血管，较大血管可用止血夹处理，术后尽量以和谐夹完整封闭创面。⑥病变涉及乳头部处理：术后跟更换至ERCP室，行X线下胰管插管，视情况置入合适大小的胰管支架，以和谐夹封闭周围创面。

1.2.3 术后处理 术后患者回病房后采取半卧位以6～8 h，常规禁食时间为48 h、予留置胃肠减压管，并予抑制胃酸、抗生素预防感染和补液营养等处理。视患者排气情况结束禁食，待排气后开始进食流质。对于术中出血量判断较多者，术后予24 h心电监护维持，根据术后血常规结果对症补血处理。共有3例患者出现术后迟发性的出血，一例患者于术后第2天出血，内镜下止血后禁食48 h改流质饮食。一例术后出血行介入科行介入动脉拴塞，对症输血治疗，48 h后予鼻饲肠内营养，鼻饲饮食2 d后改口服流质。另一例患者术后出血，出血量较大，转至外科进一步治疗。共有2例患者出现术后穿孔，禁食时间延长至72 h。

1.2.4 术后随访 术后1月起开始电话随访，根据术后病理通知复查胃镜时间，病理为神经内分泌癌的分别于术后1月和3月复查，并于术后3月门诊行腹部CT检查。病理为高级别上皮内瘤变或神经内分泌肿瘤的通知3月左右复查，病理为良性病变的通知6个月左右复查，关注创面的愈合情况并记录。结合病理结果和术后复查内镜的创面情况，建议患者每6个月或1年进行胃镜复查。

2 结果

2.1 一般情况

37例十二指肠降部病变中有26例采用胃镜进行ESD术，另外11例选用了十二指肠镜进行治疗，均顺利完成。病变中有2例范围分别累及至十二指肠主乳头和副乳头部。所有病变的平均直径1.6 cm(0.8～6.0 cm)，病变均实现完整切除，整块切除率100%。患者的平均住院时间7.9 d(6 d～14 d)。

2.2 手术病理

病变来源于黏膜层19例(51.3%)，其中病理包括了5例(13.5%)高级别上皮内瘤变，14例(37.8%)管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。来源于黏膜下层18例(48.6%)，其中包括5例(13.5%)神经内分泌肿瘤、3例(8.1%)间质瘤、3例(8.1%)平滑肌瘤、2例(5.4%)脂肪瘤、2例(5.4%)布氏腺腺瘤、1例(2.7%)异位胰腺、1例(2.7%)黏膜慢性炎，1例(2.7%)神经内分泌癌。

2.3 术后并发症及相关情况

2例患者发生术后穿孔，均内科保守治疗成功治愈。3例患者发生术后出血，1例病变较大，病变直径约6 cm，因术后创面面积较大，未予和谐夹进行封闭，术后标本面积为8.2.0 cm×2.2 cm。患者术后第1天出现呕血1次，量约50 mL，成功行内镜下止血术。1例患者病变涉及十二指肠副乳头，术后第2天出现呕血1次伴黑便1次，呕血量约100 mL，黑便量约100 mL，患者拒绝尝试内镜治疗，转至外科切除部分肠道组织。1例患者病变涉及十二指肠主乳头，病变环乳头呈扁平样隆起，范围约3.8 cm×2.0 cm，ESD完整剥离病灶后X线下插管至胰管，置入塑料支架，并置入三腔营养管，术后创面予和谐夹封闭，标本面积约8.0 cm×4.0 cm。患者在术后第2天出现呕血2次，呕血量较大约400 mL，于介入科行介入栓塞治疗。3例患者经治疗后均顺利出院。所有患者均无感染及狭窄等其他并发症发生。

2.4 术后随访

所有患者出院后均保持随访，定期复查，无脱落病例，出院后无不良事件。在术后门诊胃镜复查时，所有患者的创面愈合情况良好。平均随访时间为26.8个月(4～60月)，其中1例患者(神经内分泌癌)出院后选择进一步至外院放疗科和肿瘤科行放射和化学治疗，截至目前所有患者均存活。

3 讨论

十二指肠降部病变在消化道肿瘤中并不常见，并且通常是无症状的[2]，约占全部消化内镜肿瘤的1%～2%[3]。由于患病率较低，对十二指肠降部病变的鉴别诊断困难，尚未有相关明确的诊断标准和治疗方案。然而，随着胃十二指肠镜(EGD)和其他先进成像技术的广泛应用，十二指肠降部病变现在能在早期发现[4]。十二指肠降部病变的生物学特性目前尚未有详实研究。有研究表面十二指肠降部病变通过沿管腔横向发展而形成横向扩散的肿瘤样形态[5]。与大肠肿瘤不同，十二指肠不存在无蒂锯齿状病变[6]。十二指肠降部的位置特殊，不仅和胃与空肠连接，同时还与腹后壁紧邻，位置相对固定。具有丰富的血供，且管腔狭窄，管壁较薄，肠腔弯曲度较大，内镜操作的空间相对较小，视野暴露不佳，部分较大的病变难以完整观察。结合十二指肠降部的位置结构和本身组织特性，不仅增加了ESD治疗的难度，同时也增加了术后并发症的风险。

图1 十二指肠降部ESD

图2 十二指肠降部ESD

十二指肠降部的管壁较薄，即便是手术过程中仅暴露至固有肌层，也会有部分气体通过薄肌层进入到腹膜后方[7]。另外，ESD术后创面本身易形成人工溃疡，再加上在十二指肠降部丰富的胆汁和胰液中浸泡，更容易加重对肌层的损伤，这也是此处ESD术后容易导致穿孔的原因[8]。一般为预防术后穿孔发生，术中使用和谐夹尽量封闭创面，或可使用和谐夹配合尼龙绳套扎行 “荷包缝合术”。我们37例患者中有2例发生术后穿孔，均行内科保守治疗并成功治愈，术后穿孔的概率仅为5.4%。考虑可能的原因是十二指肠降部位置相对固定，即使使用和谐夹能够成功使得黏膜收紧夹闭创面，但因为黏膜的牵拉作用，聚拢效果远不如如其他部位的封闭效果明显。

我们的病例中发生术后出血率为8.1%。此3例病变位置均处于十二指肠降部，其中2例病变范围分别累及至十二指肠主乳头和副乳头。且这三处病灶的直径均较大，1例累及至十二指肠主乳头的直径为3.8 cm，1例累及至副乳头的直径为4.0 cm，另外1例直径为6.0 cm。推测术后出血的原因还是与病变范围和特殊位置有关。十二指肠降部的血流丰富，侧支血供多，剥离过程中极易碰到穿支血管从而引起出血，术中应依靠经验预防性地处理可能发生出血的血管，尽量保持清晰的手术视野。既往研究中十二指肠降部病变发生术后迟发性出血的概率高达 30%[9]。 所以为预防可能的术后迟发性出血，除了对裸露的血管及出血点进行热活检钳或电凝预处理，ESD术中更应对创面进行仔细处理。本研究中共有3例术后出血，其中2例出血发生在十二指肠乳头和副乳头处，考虑出血与特殊位置密切相关。乳头部是胰腺和胆管开口的交汇部位，结构复杂且血管众多，提示临床医师在面对此类位置的操作时应保持警惕。当然在特殊位置的处理上除了本身ESD治疗技术的完善上，同时应该对术中和术后并发症的处理做好应对方案。在术前必须和病人和家属做好充分的沟通和解释，同时术前联系肝胆外科和介入科沟通病情以备不时之需，为ESD手术的开展做好充分准备。最近研究中提出一些新的术中止血方法，如在黏膜下注射液中加入止血剂或者术后应用术必复喷洒，但研究中临床样本较少还需要进一步验证[10]。

目前，ESD治疗十二指肠降部病变的适应证并没有统一标准。由欧洲内窥镜检查学会出版的关于十二指肠浅表上皮肿瘤的指南提到[11]，除非明确诊断为低级别腺瘤，否则有必要进行整体切除。想要可靠的完整切除病变，ESD或外科手术可作为选择。传统手术，包括胰十二指肠切除术(Whipple 手术)和局部手术切除，可以治疗十二指肠病变并降低复发风险。外科手术虽然可以完全去除病变，但作为侵入性手术，有着相对较高的并发症和死亡率[12]。对于病理最终表现仅为早期癌的十二指肠降部病变患者来说，术后的高死亡率和高并发症发生率、住院时间延长以及后期带来的生活质量下降是难以接受的。

本研究的37例患者中仅有1例患者术后病理为神经内分泌癌，其他病例均在早期被发现并进行了治疗，早期发现率较高。目前内镜下活检诊断准确率在62%～85%之间，假阴性率较高[13]。研究报告提示放大内镜和图像增强内镜(IEE-ME)可以预测十二指肠降部病变的术后病理[14-15]。日本的一项研究发现IEE-ME显示的开环型微表面结构和白色不透明物质(WOS)的缺失是切除标本高级别组织学和肿瘤大小的独立预测因素[16]。研究表示十二指肠肿瘤可以根据粘蛋白表型分为胃、肠和混合型。胃型通过MUC5AC和MUC6的免疫染色进行分类，而肠型通过MUC2、CD10和CDX-2进行分类。另外，他们发现近端十二指肠降部病变具有较高的胃型频率，与之相反，病变发生在十二指肠降部远端的患者肠型发生率较高。前者在生物学上的表现比后者更具恶性潜能。基于这些因素，十二指肠降部病变在ESD术前可以进行综合判断。

最近，有研究报道了一些改进的ESD技术，包括了水压法和预防方法(缝合法)[17-18]。此外，还有研究者提出内镜联合微创外科治疗方案[19]，以十二指肠腹腔镜和外科腔镜联合运用以实现十二指肠癌的安全整体切除。这些新技术的临床试验性运用为未来对十二指肠降部病变的治疗提出了新的可能。

十二指肠降部病变的组织结构和生理特性决定了此处内镜治疗难度相对较大。十二指肠降部所在的黏膜肌层较薄，管腔狭窄且呈钝角弯曲，术后创面极易暴露在胆汁和胰液中，都给内镜治疗带来挑战。且一旦十二指肠降部的病变无法通过内镜微创解决，那外科手术将进行以侵袭更大部分的胰腺及十二指肠部分切除术，创伤大且经济耗费极高，患者生活质量必然受到很大影响。因此为争取更多的此类患者受益，十二指肠降部病变的研究是临床内镜医生应当努力且不断探索挑战的。

综上所述，使用ESD切除十二指肠降部病变具有治疗潜力，但也应当考虑与手术相关的并发症。由于十二指肠降部所具有特殊的生理及解剖结构，操作者必须是经验丰富的医生，且时刻牢记ESD治疗的安全性。当然，随着对十二指肠降部病变的早期发现及内镜下治疗技术的改进和经验积累，ESD成功治疗十二指肠降部病变的病例将不断增多，且并发症将会不断减少，可能成为十二指肠降部病变的最佳治疗方法。