多层螺旋CT在十二指肠降部憩室中的诊断价值及其与胆管疾患的相关性

崔雷雷 路萌 康洁 迟宝权 姜立杰 赵鹏

(衡水市人民医院，河北 衡水 053000)

憩室是指不同病因导致的消化道局部病理性囊袋样膨出，十二指肠憩室发病率占消化道憩第2位，其中十二指肠降部是憩室好发部位，发病率2.00%～22.00%，多见于中老年人〔1,2〕。患者往往无临床症状，但部分可并发憩室炎，还可引起胆胰疾病，出现一系列消化道症状，临床误诊率高。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是确诊十二指肠憩室的主要影像手段〔3〕，但是该方法有创，且检测结果受患者配合程度，操作技术影响较大〔4〕。随着多层螺旋CT(MSCT)在临床的推广，MSCT在腹部疾病诊断中的价值逐渐被认可〔5〕，由于十二指肠憩室并发症缺乏典型临床表现，CT常作为首选检查手段，因此MSCT对十二指肠憩室及其引起的胆系疾病筛查具有重要意义〔6〕。目前尚无胆管恶性肿瘤与十二指肠降部憩室的相关报道，本研究通过回顾性分析胆系疾病患者MSCT临床资料，探讨MSCT在十二指肠降部憩室中的诊断价值及与胆管疾病的相关性。

1 资料与方法

1.1临床资料 纳入标准：①无症状辅助检查发现胆系疾病及典型临床症状经影像或手术确诊为胆系疾病患者；②40～70岁；③行MSCT检查和胃镜或ERCP检查，临床资料完整。排除标准：①上消化道狭窄、梗阻；②心肺肾功能不全；③碘制剂过敏；④孕妇、对X线高度敏感或不宜接触X射线者。回顾性分析2014年1月至2016年10月衡水市人民医院CT室接诊的330例胆系疾病患者临床资料，均进行MSCT扫描，男214例，女116例，年龄41～69〔平均(58.87±7.02)〕岁，195例具有典型消化道症状，上腹不适69例，恶心呕吐72例，发热39例，腹胀42例，黄疸51例，135例无明显症状，于体检时发现。本研究已经获得医院伦理会批准，患者资料均来自医院数字化病理管理中心，研究期间严格保障患者隐私。

1.2影像检查和图像分析 SIEMENS 64层螺旋CT，检查前空腹4 h以上，口服温水500～1 000 ml后取仰卧位，行CT常规全腹扫描，吸气末屏气扫描，参数设置：管电压120 kV，自动毫安技术检测受检者使用管电流，层厚1 mm，层距0.8 mm、螺距0.8 mm，准直0.7。应用四维容积灌注技术进行灌注扫描，注射对比剂前嘱患者屏气30 s，高压注射器经肘静脉5 ml/s速度注入碘普罗胺(370 mg I/ml)50 ml，延迟扫描时间3 s，静脉期55～70 s，扫描时间每圈1 s，在30 s完成扫描。图像采集完成后，应用ADW4.5工作站，采集图像进行0.5 mm薄层重建，由两名经验丰富的CT医师在不知患者病情前提下进行双盲审片，观察十二指肠憩室位置、大小、形态及胆管疾病(胆总管扩张、胆管结石、胆管狭窄、胆管癌、胆囊结石、胆囊炎)的发病情况。参照Wiesner等〔7〕分型法将憩室分成4型，Ⅰ型，憩室位于十二指肠壶腹括约肌复合体腹侧伸至胰腺；Ⅱ型，憩室位于括约肌复合体背侧；Ⅲ型，憩室呈二叶型伸至两侧；Ⅳ型，憩室较小位于小乳头腹侧。

1.3统计学分析 采用SPSS25.0软件进行独立样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1十二指肠憩室检出情况 本组330例患者中经胃镜或ERCP证实十二指肠憩室210例(63.64%)，无憩室120例(36.36%)，其中降部憩室143例(68.10%)，乳头周围型憩室67例(31.90%)，憩室患者平均年龄52～69〔平均(63.81±5.69)〕岁，男134例，女76例，胆管疾病发生率34.76%(73例)，无憩室患者年龄41～67〔平均(50.23±4.71)〕岁，男80例，女40例，胆管疾病发生率10.83%(13例)，两组年龄、胆管疾病发生率比较具有统计学意义(t=22.160、22.691；均P=0.000)，性别构成差异无统计学差异(χ2=0.274，P=0.601)。MSCT准确检出降部憩室122例，乳头周围型憩室49例，MSCT诊断十二指肠降部憩室的灵敏度为85.31%，特异度为73.13%。MSCT共检出憩室133个，115例为单发憩室，7例多发(3例2个，4例3个)，憩室MSCT表现为突出于肠壁的囊袋状影，可见十二指肠下降部碘造影剂填充了囊状病灶(白色箭头所指)，见图1，其中65个含气液影，31个为单纯含气影，27个为含食物残渣影，10个为单纯含液影。憩室壁薄、增强后无明显强化，5个合并感染憩室表现为壁增厚伴强化。

图1 十二指肠降部憩室MSCT表现

2.2MSCT检出不同部位十二指肠憩室胆管疾病分布 降部憩室组胆管疾病发生率59例(48.36%)，其中胆总管扩张37例(62.71%)，胆管结石14例(23.73%)，胆管狭窄7例(11.86%)，胆囊癌1例(1.69%)。乳头周围型憩室组胆管疾病发生率4例(8.96%)，其中胆总管扩张3例(6.12%)，胆管结石1例(2.04%)，两组胆总管扩张、胆管结石检出率差异有统计学意义(P<0.05)，胆管狭窄、胆囊癌检出率比较无统计学差异(P>0.05)。

2.3十二指肠降部憩室直径、形态、分型与胆管疾病的相关性 不同十二指肠降部憩室直径、形态、分型胆管疾病发病差异显著(P<0.05)，以直径>30 mm、窄颈、Ⅰ型憩室胆管疾病发病率最高(P<0.05)，见表1。

表1 不同十二指肠降部憩室直径、形态、分型胆管疾病分布差异〔n(%)〕

3 讨 论

十二指肠降部憩室又称十二指肠乳头旁憩室，是一种先天畸形，发病率仅次于结肠憩室，与十二指肠壁先天性局限性肌层缺陷或退变性变薄、长期肠腔压力增高有关〔8〕。十二指肠降部内侧因胆总管、胰管和血管穿过肠壁无肌层覆盖，比较薄弱，因此该部位乳头或乳周2 cm内是憩室高发部位，其中以乳头旁憩室发病率最高，达70.00%〔9〕。本研究十二指肠降部检出率与国内多数报道结果一致〔9,10〕。十二指肠降部憩室随年龄的增长有增大趋势，多见于50岁以上人群。本研究结果说明年龄是十二指肠憩室的危险因素之一。十二指肠降部憩室呈圆形或卵圆形突出于肠腔之外，颈部与肠腔相连，憩室的形成可导致内容物排空受阻，利于细菌滋生和定居，导致憩室炎，临床表现为上腹疼痛、压痛、反酸、嗳气等症状，长时间憩室炎症得不到有效诊治，可导致憩室黏膜受损、糜烂甚至溃疡形成，逐渐侵蚀血管出现大出血。因此十二指肠降部憩室的早期发现和诊治有助于早期发现消化道系统疾病，预防严重并发症的发生，提高患者生存质量。

目前临床确诊十二指肠降部憩室主要依靠胃镜、ERCP和术中所见。钡餐作为常规检查手段可观察局胃肠形态及功能，但无法判断肝胆、胰腺疾病。磁共振成像(MRI)具有较高软组织分辨率，对十二指肠憩室发现具有较高灵敏性〔9〕，但对气体显示不如CT敏感，对于气体量较少或无气体憩室无法准确辨别〔10〕。ERCP检查有创，患者依从性低，且对设备要求高，检查结果与操作者经验和受者配合程度密切相关，不能反映腔外情况，无法观察憩室与周围组织关系，且价格较贵，不适于广泛开展。CT对典型憩室CT诊断率高，且无创、高敏感，可为临床进一步诊断提供可靠依据〔11,12〕。MSCT具有较高时间和空间分辨率，走形直观、扫面速度快，可立体显示清晰憩室及胆系内部病变，对十二指肠乳头位置的显示与内镜效果相似，三维图像重建技术在显示憩室全貌，判断憩室与胆总管下段解剖关系，从多平面多方位观察胆管与周围结构关系，判断胆管受压或扩张程度，在胆胰疾病检出方面比内镜更具优势〔13〕。临床较多憩室患者因典型Lemmel综合征疑似胆胰、肝脏病变首选CT检查，因此提高CT对十二指肠降部憩室检出率意义重大。本研究MSCT对十二指肠降部憩室检出灵敏度及特异度与康洁等〔14〕报道指出MSCT对十二指肠降部憩室检出与内镜检查结果具有较高一致性，说明MSCT对十二指肠降部憩室诊断具有一定真实性和可靠性。但是MSCT对胆固醇、胆色素结石显示欠佳，易导致漏诊，其次对于内充满食物残渣或等密度影憩室，MSCT无法有效区分，以误诊为胰头区占位，需引入增强扫描鉴别，而阳性对比剂的引入，易误诊为结石〔9〕。因此对于难以鉴别憩室仍需借助ERCP等其他影像技术。

本研究结果说明十二指肠憩室与胆管疾病的发生密切相关。降部憩室组胆管疾病发病率高于乳头周围型憩室组，其中胆总管扩张、胆管结石发病率与乳头周围型憩室组有显著差异，说明降部憩室参与胆总管扩张和结石的形成过程。季云海等〔15〕观察了62例十二指肠憩室患者MSCT检查资料，同样发现十二指肠降部憩室并发胆管疾病率47.83%，明显高于其他部位憩室患者(18.75%)。十二指肠降部憩室压迫胆总管或胰管，导致胆汁、胰液排出受阻，引起梗阻性黄疸(Lemmel综合征)〔16〕。十二指肠乳头旁憩室合并胆道结石发生率为24%～86%，胆管结石发生与憩室大小、憩室内乳头、憩室与乳头距离、憩室数目密切相关，十二指肠乳头旁憩室是胆管结石形成主要危险因素〔17〕。本研究说明十二指肠降部憩室大小、形态、分型均与胆管疾病的发生有关。憩室颈部狭窄时内容物排空受阻，导致胆汁排泄受阻，引起胆汁淤积造成梗阻而形成结石〔18〕。同时憩室内食物残渣、胆汁利于细菌滋生诱发乳头发炎、水肿、纤维增生，影响Oddi 括约肌收缩功能，加重胆汁淤积〔19〕。憩室直径过大对胆管压迫程度越重，加重胆汁淤积程度，且增加对肠壁的牵拉和刺激，肠壁感觉神经释放抑制肠道蠕动的神经递质，进而抑制十二指肠Oddi 括约肌和胆管收缩，延缓胆汁排泄进程，导致胆管结石〔20〕。Ⅰ型憩室位于降部内侧，该部位为胆总管必经之处，若憩室较大或消化内容物潴留可直接压迫胆总管导致胆汁排出障碍，同时憩室炎和乳头炎可造成胆汁淤滞，诱发细菌感染，因此Ⅰ型憩室患者胆管疾病发病率明显增高。Kim等〔21〕研究同样指出Ⅰ型憩室具有更大胆道结石发病风险，提示临床对于Ⅰ型憩室、窄颈憩室、直径>30 mm憩室应引起重视，给予必要处理，预防胆管疾病的发生。本研究说明十二指肠降部憩室可能与胆管恶性疾病无明显关系。