三维超声对子宫内膜癌诊断及术前分期的应用价值

陆英慧,汪 玲,刘 浏,刘惠丽,段亚杰,杨 筝,王天佑

1)驻马店市中心医院超声科 河南驻马店 463000 2)郑州大学第一附属医院郑东院区超声科 郑州 450000

子宫内膜癌系妇科常见恶性肿瘤，约占女性生殖系统恶性肿瘤的25%[1]，全球发病率有上升趋势，呈年轻化发展[2]。其治疗方案选择及预后与疾病分期密切相关，若能术前准确分期，则有助于指导治疗方式的选择及预后判定。宫腔镜因可直接观察宫颈及宫腔病变形态、范围，可在直视下指导可疑病灶定位活检，已成为子宫内膜癌诊断的首选，但属有创性操作，患者接受度低；且部分宫颈狭窄或阴道狭窄者操作困难，无法评估病灶肌层浸润深度，存在一定的局限性[3]。经阴道二维超声是子宫内膜癌筛查的首选影像学手段，可显示子宫内膜病变声像图特点、病灶与肌层解剖关系，配合彩色多普勒显像显示的血管形态及血流信号，对子宫内膜癌术前分期有积极的指导价值[4]。但当癌灶局限于宫腔及未浸润子宫肌层时，常规二维超声声像图表现与子宫内膜息肉、增生等类似，难以鉴别[5]。三维超声可同时显示宫腔三切面声像图，实现对病灶全方位观察，配合三维断层显像、能量多普勒血管三维成像等技术，可清晰显示病灶三维形态、空间结构、血流分布、起源及与相邻组织解剖关系，特异性更高[6]。目前三维超声在泌尿系统疾病、肝脏疾病检查中的价值已得到证实[7-8]。本研究对近年来应用三维超声检查的106例高危疑诊子宫内膜癌患者的影像学资料展开回顾性分析，并与病理诊断及分期结果进行对照，旨在明确术前三维超声对子宫内膜癌诊断及分期的指导价值，为子宫内膜癌的临床诊疗提供依据。

1 对象与方法

1.1临床资料收集2017年1月至2019年2月于驻马店市中心医院超声科就诊的106例高危疑诊子宫内膜癌患者的临床资料。高危标准[9]：阴道不规则流血；绝经后子宫内膜厚度超过5 mm或绝经前子宫内膜厚度超过12 mm；增生晚期“三线征”不明显或存在宫腔积液。入组标准：年龄>18岁；符合子宫内膜癌高危征，术前1周完成阴道三维超声检查，无阴超检查禁忌；临床、影像学及病理资料完善。排除标准：合并盆腔恶性肿瘤；心肝肾肺器质性功能障碍；严重脑血管疾病；过敏体质；入组前接受放化疗或其他抗肿瘤治疗；不能配合检查者。患者年龄24～75(49.8±5.7)岁；绝经前37例，绝经后69例。

1.2超声检查采用美国GE公司Voluson E8三维超声诊断仪，腹部探头C1～5，频率2～5 MHz；阴道探头RIC5-9-D，频率5～9 MHz。排尿后取膀胱截石位，先行二维超声检查，探头顶端涂耦合剂，套避孕套后置入阴道内，做横、纵、斜等多切面连续扫查，侧重观察宫腔、双侧卵巢及盆腔状况，观察病灶部位、范围、回声、边缘情况及内部血流情况，根据具体情况选择是否经腹探查。取经阴道二维超声病灶最清晰界面固定探头，作为感兴趣区，使容积框包绕整个病灶，转变为三维成像模式，观察病灶位置、轮廓、内膜边界、肌层浸润情况，开启能量多普勒成像，观察病灶及子宫肌层血流信号，用虚拟器官计算机辅助分析软件勾画子宫内膜轮廓，翻转角30°，自动计算子宫体积、癌灶体积，重复测定3次取均值。判定病变性质，确诊为子宫内膜癌后进行分期。由2名高年资影像科医师对图像进行双盲独立分析，确定结果，两人意见不一致时由上级医师确定。

1.3病理检查患者均留取手术标本，术后进行病理分析，详细记录子宫内膜病变分型、组织类型及分化程度，确定是否存在淋巴结转移。病理医师同样双盲阅片。病理分期参照FIGO标准[10]。

1.4子宫内膜声像图分期标准参照文献[11]。Ⅰa期：癌灶局限于内膜层，内膜呈非规则增厚表现，回声不均，内膜、肌层交界低回声，声晕清晰，肌层光点均匀分布，癌灶内部未见血流信号或仅可见点状血流信号。Ⅰb期：癌灶浸润浅肌层，不及1/2肌层厚度，内膜、肌层交界处见不连续低回声，声晕中断，浅肌层光点分布不均，癌灶内见短棒状血流信号。Ⅰc期：癌灶侵犯深肌层超过1/2，内膜与肌层交界处低回声消失，浅、深肌层分布不均，癌灶内部见密集点状或条状血流信号。Ⅱ期：宫腔内部见不均匀异常肿块回声，血流信号呈条状或网状。Ⅲ期：宫腔、肌层见不均匀回声，子宫浆膜层中断，内部存在无规则无回声区，阴道壁局部增厚，宫旁探及与子宫分界不清晰低回声包块，盆腔或主动脉探及低回声区(淋巴结转移)，内部呈网状或树枝状血流信号。Ⅳ期：膀胱壁增厚或膀胱壁腔内突出实性回声，腹腔或腹股沟探及低回声区，内部呈网状或树枝状血流信号。

1.5血流分级标准参照文献[12]。0级：内部无血流信号；Ⅰ级：内部见点状或短棒状血流信号；Ⅱ级：内部见密集点状或条状血流信号；Ⅲ级：内部见网状或树枝状血流信号。

1.6统计学处理采用SPSS 20.0处理数据。三维超声与病理诊断、分期的一致性采用kappa检验，采用Spearman等级相关分析超声分期与病灶血管分级的关系，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1病理结果106例中，手术病理证实为子宫内膜癌73例(子宫内膜样腺癌71例，浆液性乳头状腺癌2例)，良性病变33例。73例子宫内膜癌的FIGO分期：Ⅰa期11例(15.07%)，Ⅰb期21例(28.77%)，Ⅰc期14例(19.18%)，Ⅱ期8例(10.96%)，Ⅲ期12例(16.44%)，Ⅳ期7例(9.59%)。

2.2三维超声诊断结果以病理结果为金标准，高危疑诊子宫内膜癌106例的三维超声诊断结果见表1。三维超声诊断的灵敏度、特异度分别为98.63%、81.82%。

2.3子宫内膜癌超声影像学表现子宫内膜癌超声声像图示病灶形态不规则46例(63.01%)，内膜周边低回声晕中断44例(60.27%)，内膜增厚>12 mm 59例(80.82%)，宫颈受累8例(10.96%)，阴道受累12例(16.44%)，膀胱或直肠受累7例(9.59%)，中心血管显示59例(80.82%)，血管走行不规则51例(69.86%)，见血管分支45例(61.64%)。血流分型：0级3例(4.11%)，Ⅰ级11例(15.07%)，Ⅱ级32例(43.83%)，Ⅲ级27例(36.99%)。三维超声示血流走行迂回、扭曲、不规则，血流信号分级以Ⅱ～Ⅲ级为主(图1、2)。

A：宫腔内见1.4 cm×0.8 cm高回声团，边界不规则；B：一侧下方见少量液性暗区，内部血流与宫壁延续，团块单侧与子宫肌层分界消失；C：团块最高血流速度26 cm/s，血管阻力指数(RI)为0.49，双侧附件区无明显异常，考虑子宫内膜息肉样病变，血流分级为Ⅰ级；D：病理确诊为子宫内膜癌Ⅰb期，见癌细胞核增大，深染，核分裂，癌组织腺管状、筛孔状非规则排列(HE，×200)

A：子宫略增大，轮廓尚清晰，宫腔内见异常高回声团；B：彩色多普勒超声示点状分布血流信号，血流分级Ⅰ级，双附件无异常包块，考虑子宫内膜增生；C：三维超声示血管走行迂曲、不规则，呈团状，血流分级Ⅲ级，与病理相符；D：病理确诊为低分化子宫内膜癌，癌组织侵犯深肌层，癌细胞呈棕黄色染色，确诊为低分化子宫内膜癌(HE，×200)

2.4子宫内膜癌三维超声分期与病理分期的关系子宫内膜癌声像图分期与病理分期符合率为95.89%，见表2。

表2 子宫内膜癌三维超声分期与病理分期 例

2.5三维超声病灶血流分级与分期的关系见表3。分期为Ⅰa期的患者血流分级以Ⅰ级为主，Ⅰb期多为Ⅱ级血流，Ⅰc期以Ⅱ、Ⅲ级血流为主，Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期均以Ⅲ级血流为主。等级相关分析发现，分期与血流分级呈正相关(rS=0.730，P<0.001)，即肿瘤分期越高，癌灶内部血供越丰富。

表3 三维超声病灶血流分级与分期的关系 例

3 讨论

分段诊刮是传统子宫内膜癌诊断方式，属盲刮，存在一定的漏诊率，且无法提示病灶浸润深度及范围[13]。宫腔镜可直观显示病灶范围及大小，敏感度及准确性高，但无法明确肌层浸润程度，同时宫腔镜灌流介质通过输卵管进入腹腔可能增加腔外转移风险，且存在感染、出血等并发症，不适用于初筛[14]。MRI可实现多序列、轴位成像，有助于分辨子宫及内膜组织，可评估子宫肌层浸润状况，但早期子宫内膜癌缺乏典型征象，且MRI检查耗时长，费用高，无法成为常规筛查手段。超声作为无创、非侵入性检查方式目前已成为子宫内膜癌筛查的首选[15]。经阴道超声利用人体自然生理通道，探头直接进入阴道穹窿处，可避免腹壁及肠气干扰，通过二维显像可清晰获取宫腔图像及血流信息，显示病灶内部回声、宫颈及肌层浸润程度，为子宫内膜癌的诊断提供依据。但二维超声切面单一，仅可从宏观上反映病灶内部血供及血流分布情况，无法反映肿瘤立体形态，对小血管及微循环的显示不足[16]。三维超声可弥补常规二维超声的缺陷，多角度、多方位显示病灶大小、范围、形态特征及与内膜的关系，配合后处理、图像重建等技术可获取丰富的诊断信息，配套VOCAL软件可定量测定病灶体积，有助于确诊。研究[17]报道，局限于黏膜层或浅肌层的子宫内膜癌局部淋巴结转移率低，预后好，5 a存活率超过95%；而癌灶侵犯深肌层后淋巴结转移风险高，5 a生存率低于80%。故早期评估子宫内膜癌肌层浸润程度并准确分期有助于指导手术范围的选择，对患者预后改善有积极的意义。

文献[18]报道，超声诊断子宫内膜癌与病理符合率为80%～96%。本研究选取106高危疑诊子宫内膜癌病例，三维超声诊断灵敏度、特异度分别为98.63%、81.82%，高于Zhao等[19]统计的二维超声检出率(73.53%)，表明三维超声对子宫内膜癌有较高的诊断价值。三维超声经阴道探头分辨率高，更易接近子宫、盆腔，不受子宫位置及体形影响，对子宫内膜病灶呈现更清晰；可三切面观察病灶及周围微小结构，通过三维超声技术多层分割病灶，断层观察癌灶对子宫肌层浸润情况；可特异性显示病灶周边及内部血流情况，利于描记病变生长趋势；因此超声诊断准确率提高。本组经病理确诊子宫内膜癌73例，三维超声漏诊1例，病例均主诉持续阴道非规则流血、无确切原因子宫增大，但超声筛查声像图基本正常，未发现明显病灶，仅见散在点状血流信号分布，或小范围液性暗区。故我们建议对绝经前、后有不规则阴道出血病例超声提示无明显病灶者，需配合进行分段诊刮，密切随访，避免漏诊。

目前子宫内膜癌分期多依据FIGO分期标准，对超声术前分期的可行性尚存在争议。本研究术前利用三维超声检查评估子宫肌层侵犯情况，依据回声、子宫内膜厚度、内膜与肌层交界及血流信号等进行分期，与术后病理分期的符合率达95.89%，与Gómezhidalgo等[20]报道的96%接近，故我们认为三维超声有助于指导子宫内膜癌术前分期。本组3例分期误判，均为早期子宫内膜癌病例，均为分期高估，分析原因为：绝经后女性子宫体变小，肌层变薄，结合带无法清晰显示；部分未绝经女性结合带厚度随月经周期发生改变，黄体期、经期结合带增厚可能呈现与肌层浸润相似特征。故在进行超声分期时需密切结合内膜厚度、内膜边缘光整性、宫颈受累情况、血流信号等多方面评估，对存在争议病例可结合其他影像学筛查方式，提高分期准确性。肿瘤血管生成是癌灶生长的基础，伴随癌灶肌层浸润深度的增加，癌灶新生血管逐渐增加。本研究中我们发现随子宫内膜癌分期的上升，癌性血流信号增强，多呈现Ⅱ级、Ⅲ级血流特点，且超声分期与血流分级存在正相关关系。故我们认为癌灶内部血流状态可在一定程度上反映肌层浸润情况，可作为术前分期的依据。

综上，三维超声操作简单，可重复性好，无创，价格低廉，可直接显示子宫内膜癌病灶位置、大小、范围、形态特点及肌层浸润深度，呈现病灶内部血流信号特点，可定量测定癌灶体积，诊断分期结果与病理符合度高，可行性高，有助于指导术前分期，可用于子宫内膜癌术前筛查。