同种异体序贯式双肺移植治疗儿童特发性肺纤维化一例

王跃斌，丁志丹，李丰科，赵 凯，方泽明，夏宗江 ，王旭广，冯 敏，常思远，刘 刚， 常 薇，赵高峰

1)郑州大学第一附属医院肺移植外科 郑州 450052 2)郑州大学第一附属医院外科ICU 郑州 450052

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种病因不明的慢性进行性间质性肺疾病，近年来IPF患病率逐年增加，儿童病死率超过50%。肺移植是治疗包括IPF等终末期肺病的唯一有效手段。2019年12月9日，郑州大学第一附属医院肺移植外科采用同种异体序贯式双肺移植治疗儿童IPF一例，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料患儿，男，15岁。以“间断发热、咳嗽、咳痰10余a，再发半个月余”为主诉入院。既往体质差，2岁时发现双肺支气管扩张，长期反复发热，多次外院治疗，效果一般。2016年10月20日康旭医学检验所呼吸及免疫缺陷检测发现包含SFTPA1及SFTPA2基因(IPF的致病基因)全部或部分chr10:81319414～81371407存在重复变异。入院检查：身高158 cm，体重35 kg，血压100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸25次/min，心率115次/min，律齐，未闻及异常心脏杂音；双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，杵状指阳性。血气分析：pH 7.44，PaCO248.2 mmHg，PaO255.2 mmHg。血常规:白细胞计数17.74×109个/L ，淋巴细胞百分数为18.0% ，单核细胞百分数为13.4%。真菌D葡聚糖 156.10 ng/L。降钙素原0.172 μg/L，C反应蛋白30.71 mg/L ，红细胞沉降率64.00 mm/h。血型O型Rh(+)。痰涂片：培养出金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、白念珠菌。病毒全套检查:巨细胞病毒、EB病毒IgG 阳性。ECG：窦性心动过速，右心房肥大。胸部CT(图1)：双肺间质性肺炎改变，双肺支气管扩张并感染，右上肺毁损。彩超：心内结构及功能未见明显异常，EF为62%。诊断：IPF；支气管扩张并感染；右上肺毁损；呼吸衰竭。予以抗感染、化痰等保守治疗，效果不佳。患儿长期高热，咳大量浓痰，不能脱离氧气，不能下床活动，生活质量极差。与患儿及家属充分沟通后，决定行双肺移植术。

图1 一例IPF患儿术前胸部CT检查结果

供体情况：男性，31岁，身高175 cm，体重77 kg，因“脑干出血”脑死亡行器官捐献，既往无吸烟史，无恶性肿瘤病史，传染病检查均阴性，血型O型Rh(+)。

1.2方法2019年12月9日10:30供肺于桂林某医院获取。肝素化后经前正中切口纵劈胸骨进胸，剪开心包，于升主动脉缝荷包，置入心麻液灌注管，阻断升主动脉远端，灌注心麻液。同时于主肺动脉缝荷包，插入灌注管，待心脏停搏后开放左、右心耳，阻断主肺动脉近心端，心、肺同步开始顺行灌注。剪开纵隔胸膜，显露双肺，胸腔内置入冰屑行心、肺保护。膈上离断下腔静脉，剪开下肺韧带，自下向上分离至双侧肺门。自胸顶离断主动脉分支、上腔静脉及气管，牵开气管，自上向下分离、剪断主动脉，将心肺整体取出至无菌操作台。分离心肺，行气管插管，经肺静脉行逆行灌注，至流出的灌注液清亮、无血栓为止。肺中等量膨胀时闭合气管，将肺脏低温保存备用。

16:00供肺送至本院手术室。供肺置于盛满灌注液的容器中，外置冰屑。切割闭合器于隆突处离断右主支气管。修剪右侧左房袖，去除多余左房组织及心包；修剪右肺动脉主干，去除血管周围多余结缔组织。同样方法修整左肺。修整完毕，将供肺置于灌注液中备用。

13:30患儿入手术室。静脉复合全麻，经口气管内插双腔管，左侧颈内静脉穿刺置管，置入肺动脉压力导管，术中监测肺动脉压力36 mmHg；左侧股静脉及右侧颈内静脉分别穿刺置管，建立V-V EC MO。15:30开始手术，左侧卧位，后外侧切口，第5肋间入胸，游离出右下肺静脉，切割缝合器处理。游离出右上肺静脉，切割缝合器处理。游离出右肺动脉主干，近端无损伤血管钳钳夹后，远端离断。游离出右主支气管，距离隆突约2 cm处切开右主支气管，远端离断，近端消毒，移除病肺。修剪右侧气管、肺动脉备吻合用。胸腔内置入灌注整修妥的右肺。先吻合右主支气管，4-0 PDS线连续端端吻合。吻合口间断包埋数针。5-0 Prolene线连续端端吻合右肺动脉。4-0 Prolene线连续缝合右侧左房袖，留置一针待开放排气后收紧打结。右肺通气，肺扩张好，与胸腔大小匹配。予以甲强龙250 mg静脉推注后，顺次开放右肺动脉、静脉。逐层关胸。更换体位后，同样方法，行左肺移植术。切除的病肺和新移植肺见图2。21:20手术顺利结束，术中出血约800 mL，ECMO预充1 U红细胞，输注同型红细胞2 U、血浆600 mL。术毕改单腔气管插管，ECMO辅助下返ICU。

图2 切除的病肺(A)和新移植肺(B)

1.3结果2019年12月10日11：00撤除ECMO，15:00拔除气管插管，成功脱机。术后胸部CT和气管镜图像见图3和图4。12月11日10:00开始间断脱氧下地活动。经抗感染、抗排斥及对症治疗后，于12月25日顺利出院。

图3 一例IPF患儿术后胸部CT检查结果

A～D：不同视野

2 讨论

IPF是一种病因不明、多发生于成人的肺部弥漫性多灶性纤维化慢性疾病，是长期慢性持续性肺损伤的终末阶段，患者最终会因呼吸衰竭死亡[1]。IPF患病率近年来有上升趋势，其诊断过程复杂，治疗效果不理想，病死率高[2]，中位生存期小于3 a[3]。儿童 IPF病死率更高，约半数患者在3～5 a内死亡[4-5]。迄今为止，肺移植是临床上治疗多种终末期肺病如慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、α-1-抗胰蛋白酶缺乏、特发性肺动脉高压、IPF、囊性纤维化及支气管扩张等唯一有效的方法[6]。

1990年以来,肺移植原发病构成比中IPF比例呈明显增加趋势[7]。近年来我国肺移植发展迅速，移植例数稳步增长，2017 年完成肺移植 299 例，世界排名第6位[8]。我国国家肺移植质控中心数据显示，肺移植原发病中终末期ILD占首位，其中以IPF占比最高,其次为COPD[9]。然而就世界范围而言，每个移植中心每年开展的儿童肺移植数量远远落后于成人[10]。儿童肺移植在我国更是罕有报道。2004年，赵高峰等[11]报道了我国首例儿童活体亲属肺叶移植。2019年9月，陈静瑜等成功完成了1例8岁儿童的双肺移植。年龄较大的儿童，其胸腔容量和成人差别不是很大，可按成人肺移植的手术方式进行；年龄较小的儿童,其胸腔容量远小于成人，在进行肺移植时要进行活体供肺肺叶移植或者尸体供肺减容移植。儿童终末期肺病多合并有严重的肺动脉高压，还有儿童的术后容量管理、康复配合等均比成人困难，移植成功率低。本例同种异体双肺移植患儿术后近期效果良好,远期效果有待进一步随访。

致谢：感谢无锡市人民医院陈静瑜院长及其团队的帮助和指导！感谢郑州大学第一附属医院肺移植团队所有成员的辛勤付出！