胼胝体角和颞角宽度对特发性正常压性脑积水诊断的临床价值

魏友平，张 顺，宋美娜，张 磊，李 楠，葛旭霞

（中国医科大学航空总医院影像中心 北京 100012）

引言

特发性正常压脑积水（Idiopathic normal pressure hydrocephalus，INPH）是以认知障碍、步态障碍和排尿功能障碍为主要临床表现的综合征，与正常脑脊液（CSF）压力有关[1]。是为数不多的、治疗效果较好的导致痴呆的疾病之一，早期诊断及干预可显著改善INPH患者的预后。利用磁共振成像[2]对INPH的MRI形态学表现进行了研究分析，发现其有特殊的形态学改变，包括大脑侧裂扩大和顶部中线旁脑沟变窄。在本研究中，我们探讨CA及THW是否为诊断INPH的有用指标。

1 资料和方法

1.1 一般资料

在本研究中，我们分析30名INPH患者的MRI图像，患者于2017年5月—2019年12月入住我院神经内科进行痴呆评估。30例INPH患者符合INPH指南[3]中可能的INPH标准。INPH的诊断是基于临床病史、脑核磁共振成像、脑脊液引流试验阳性（Tap试验）及脑室-腹腔分流手术后症状改善。

确诊的INPH组30例，平均年龄为（71.0±3.5）岁，该组由17名男性和13名女性组成。所有患者均有步态障碍，伴有认知障碍21例，伴有尿失禁18例。

1.2 MRI检查

MRI采用SIEMENS SKYRA 3.0T MRX系统。头常规：T2WI轴位（TR6000ms、TE99ms、翻转角150°、厚度6.0mm、层数19层、FOV240）；T1WI轴位（TR1600ms、TE17ms、翻转角150°、厚度6.0mm、层数19层、FOV240）；T2-FLAIR轴位（TR7500ms、TE120ms、TI731、翻转角150°、厚度6.0mm、层数19层、FOV240）；MPRAGE失状位（TR2000、TE2.27、TI900、翻转角8°、层厚1mm、层数208层、FOV250）；T2-FLAIR 冠状位（TR7600、TE120、TI731、翻转角150°、层厚3mm、层数：19层；FOV240），T2-FLAIR序列在在垂直于前后连合平面扫描19层。

1.3 CA、THW的测量方法

对受试者临床资料不知情的两名放射科医生分别测量Evans、CA、THW。Evans指数计算为侧脑室前角的最大宽度/同一层面颅骨内径最大宽度。CA值在后连合面上与前后连合面垂直的T2-FLAIR冠状面图像测量[4]。在横断面上测量THW,取左右两侧的平均宽度，并计算左右两侧的平均值[5]。

2 结果

每个受试者的Evans指数、CA、THW记录为两个观察者的平均值。INPH组CA值为（69±10）°、AD组CA值为（109±11）°和NC组CA值为（115±14）°。当使用的临界值为90°，对应INPH敏感性为97%，特异性为88%。INPH组THW值为（7.2±2.1）mm、AD组THW值为（4.9±1.9）mm和NC组THW 值为（4.2±2.5）mm，使用的临界值为4mm时，诊断INPH敏感性为95%，特异性为82%。各组间的差异采用Kruskal-Wallis单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 讨论

在MRI冠状面上垂直于后连合面上的AC-PC面测量胼胝体角度，较小的胼胝体角度以前被描述为有助于将区分INPH患者与阿尔茨海默病患者和健康对照组分开。胼胝体角的概念最早是由Benson等[6]提出的。我们的研究证明了在INPH患者中胼胝体角度的测量是有价值的。INPH组的胼胝体角明显小于AD组和NC组，但是，AD组与NC组的胼胝体角度无明显差异。当使用CA值＜90°作为阈值时，鉴别INPH和AD患者的敏感性为97%，特异性为88%。我们的研究表明INPH组的胼胝体角远小于INPH组AD组和NC组。这表明胼胝体角度是一个很好的指标，这种征象是由于扩大的侧脑室抬高及侧裂池扩大压迫所致。胼胝体角在INPH中有10%（3/30）患者＞90°，提示在影像诊断中，胼胝体角＞90°不能排除INPH可能。

INPH组的Evans指数均＞0.30，这是因为INPH患者侧脑室扩张大于第三和第四脑室，且额角最早积水扩张，导致侧脑室额角距离增大，从而导致Evans指数增大。INPH组Evans指数明显大于AD组和NC组，当采用Evans指数为0.3为阈值时，区分INPH和AD的敏感性、特异性分别为95%和74%。Evans指数是由同一平面上额角的最大直径除以头骨的直径得出的。2012年日本INPH指南[7]强调在可能的INPH 中Evans指数＞0.3是唯一必须具备的形态学标准，本组INPH的Evans指数均＞0.3，也证实此标准，INPH组的平均Evans指数为（0.32±0.12），AD组的平均Evans指数为（0.29±0.12），NC组的平均Evans指数为（0.27±0.08），Evans指数在AD中的有20%（6/30）患者、NC组中16%（5/30）高于0.3。这表明，如果我们只使用Evans指数，我们无法区分INPH患者、AD患者及NC组，但Evans指数＞0.3可以作为诊断INPH一项基本指标。

颞角直径为4mm的临界值对应INPH的敏感性为95%，特异性为82%，INPH常常伴有侧脑室颞角扩张[8]，此前有报道称，与无反应者相比，分流手术后改善的患者更常见。本研究结果证实了这一发现。有报道[9]称INPH患者的海马体积缩小。INPH患者的颞角扩张不应被误认为阿尔茨海默病患者的内侧颞叶萎缩所致颞角被动扩张。被动颞角增宽在神经退行性痴呆的内侧颞叶萎缩中被评估，但是，正常大小和病理大小之间的分界值还没有建立。内侧颞叶萎缩分级[10]将颞角扩张分级为轻度、中度和重度。由于我们尽可能使用量化和客观的分级，所以我们根据分析选择了颞角大小为4mm的临界值。我们的研究表明INPH的侧脑室颞角较AD宽，但AD患者有33%（10/30）患者大于4mm,正常对照组有10%（3/30）大于4mm，说明单独侧脑室颞角增宽不能区分INPH、AD和正常人。

当使用CA、THW组合（callosal角＜90°，颞角直径＞4mm），鉴别INPH和AD敏感性为97%，特异性为98%。所以当临床医生怀疑INPH时进行MRI检查时，影像科大夫可以测量Evans指数、CA、THW进行诊断。MRI测量Evans指数、CA、THW是诊断INPH的一种简便、实用的技术。我们的研究表明，CA联合Evans指数、THW及结合结构影像学特征，可以明显提高INPH诊断准确性，有效鉴别INPH和AD。