磁共振检查在胎儿侧脑室陈旧性出血诊断中的意义

张珺，陈婷，吴飞云，张宏，赵萌

(1.南京医科大学附属江宁医院 医学影像科，江苏 南京 211100；2.南京医科大学第一附属医院放射科，江苏 南京 210009；3.江苏省妇幼保健院 放射科，江苏 南京 210036)

胎儿侧脑室内出血常发生在妊娠14周直至分娩期间[1]，发病率0.5/1 000～1/1 000[2]，其发病原因尚不明确，可能与宫内感染、孕妇凝血功能障碍有关。由于胎儿侧脑室内出血发病隐匿，一般不会导致孕妇出现明显的临床症状；同时，超急性期和急性期颅内出血一般持续时间较短(<72 h)，亚急性期及慢性期持续时间较长，而慢性期侧脑室内出血常导致胎儿侧脑室出现不同程度的增宽，故多数情况下，常规产前超声检查仅能发现胎儿侧脑室增宽，对陈旧性出血诊断缺乏特异性[3]。磁共振多序列扫描特别是弥散加权成像(DWI)序列的应用，能够发现微量含铁血黄素的沉积，大大提高了胎儿侧脑室内陈旧性出血的诊断率，已经成为产前诊断评估的重要补充检查手段[4-5]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取南京医科大学第一附属医院2018年5月至2021年1月期间经产前超声诊断为侧脑室增宽并行胎儿颅脑MRI扫描的江苏地区孕妇共151例。根据胎儿MRI检查DWI序列及产后小儿颅脑MRI复查磁敏感加权成像(SWI)序列上侧脑室内是否发现异常低信号将这些病例分为两组，即单纯性侧脑室增宽组和侧脑室内陈旧性出血组。单纯性侧脑室增宽组入组标准：(1)单胎妊娠；(2)活胎；(3)产前MRI检查发现胎儿侧脑室后角宽度≥10 mm，且未发现其他中枢神经系统异常征象。侧脑室内陈旧性出血组入组标准：(1)单胎妊娠；(2)活胎；(3)MRI检查发现胎儿侧脑室后角宽度≥10 mm，MRI常规序列中脑实质及脑室内未发现其他异常信号，除外急性或亚急性颅内出血，但DWI序列中发现侧脑室内异常低信号影、产后小儿磁共振检查SWI序列显示侧脑室内异常低信号影。排除标准：(1)多胎妊娠；(2)存在其他磁共振扫描禁忌证的孕妇(如幽闭恐惧症、体内金属植入物等)。共有106例孕妇入组，其中单纯性侧脑室增宽组65例，侧脑室内陈旧性出血组41例。所有孕妇MRI检查前均自愿签订知情同意书，本研究经南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 扫描方法

扫描设备为西门子Aera 1.5T磁共振机，线圈选用6通道相控体部线圈，体位均为仰卧位、足先进，扫描过程中不使用造影剂及镇静剂。扫描序列及相关参数：T1WI vibe(FOV 385 mm，层厚3 mm，无间距，TE 1.89 ms，TR 3.82 ms)，T2WI haste冠状位、矢状位、横断位(FOV 320 mm，层厚3 mm，无间距，TE 168 ms，TR 1 200 ms，Flip angle 180deg)，DWI(b值为50 s·mm-2、800 s·mm-2)。

1.2.2 数据测量方法

1.2.2.1 侧脑室宽度测量层面的选取 MRI图像中，一般选取横断位测量侧脑室三角区宽度，此层面测量值与超声测量值具有较好的一致性[6]。主要原因是胎儿侧脑室增宽常常最先累及后角，而侧脑室三角区一般发育比较早且位置固定，所以侧脑室三角区测量值具有良好的重复性，并且与超声测量的标准位置一致[7]。

1.2.2.2 测量数据的处理 由2名从事胎儿MRI影像诊断工作超过5年的高年资医师共同对所有入组胎儿的MRI图像进行数据测量及影像诊断，明确侧脑室增宽的程度及是否对称，结合胎儿MRI检查常规序列、DWI序列及产后小儿MRI复查SWI序列中侧脑室内是否存在异常信号综合判断其是否存在陈旧性出血。每位医师对每例胎儿的图像各进行2次测量(间隔时间超过1周)，并取平均值，再将2位医师所测得的数值求平均值，作为最终测量结果。当2位医师对同一例患者的MRI诊断结果出现分歧时，由另一位从事胎儿影像诊断工作超过10年的更高年资诊断医师在听取双方意见后给出最终结果。依据MRI图像的诊断结果将所有病例分为单纯性侧脑室增宽组与侧脑室内陈旧性出血组，各组按脑室增宽的程度分为3组：轻度(10.0～12.0 mm)、中度(12.1～15.0 mm)、重度(≥15.1 mm)[8]；按照两侧侧脑室宽度差是否超过2 mm 分为两组：对称性(<2 mm)、非对称性(≥2 mm)[9]。

1.2.2.3 产后随访指标及判定标准 参照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的《0岁～6岁儿童发育行为评估量表》对所有病例进行规范的产后随访并按照量表内容评估其生长发育情况，内容包括大运动、精细动作、语言、适应能力和社会行为5个能区，用于测查儿童发育行为状况，评估其发育程度，并计算其发育商。每个月龄组8～10个测查项目，共计261个测查项目。测查通过的项目用○表示，不通过的项目用×表示，评分<80分视为发育迟缓；另外产后随访中，患儿出现抽搐、癫痫、肌张力异常等神经系统症状的均视为发育迟缓。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，用Levene检验对数据进行正态性及方差齐性检验，符合正态分布的数据进行独立样本t检验，不符合正态分布的数据采用Mann-WhitneyU检验。计数资料的比较采用χ2检验、秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料的比较

单纯性侧脑室增宽组65例，孕妇年龄中位数28.0岁，平均年龄(29.2±4.5)岁；胎龄中位数29.4周，平均胎龄(9.3±2.9)周。侧脑室内陈旧性出血组41例，孕妇年龄中位数28.0岁，平均年龄(29.6±5.2)岁；胎龄中位数29.0周，平均胎龄(29.4±3.4)周。两组孕妇的年龄及胎龄之间的差异无统计学意义(t年龄=0.332，P年龄=0.741；t胎龄=-0.123，P胎龄=0.903)。

2.2 两组侧脑室增宽程度与对称性的比较

两组侧脑室增宽程度差异无统计学意义(Z=-0.765，P=0.444)，见表1。侧脑室内陈旧性出血组侧脑室增宽多表现为非对称性，而单纯性侧脑室增宽组多表现为对称性，两组差异具有统计学意义(χ2=12.540，P<0.001)，见表2。

表1 两组侧脑室增宽程度的比较 例

表2 两组侧脑室增宽对称性的比较 例

2.3 病例随访及产后发育情况分析

单纯性侧脑室增宽组65例孕妇均顺利生产；侧脑室内陈旧性出血组41例孕妇除1例引产，其余均顺利生产，引产1例经尸检病理证实为两侧侧脑室陈旧性出血并重度脑积水，其余40例顺利生产胎儿均于产后行小儿颅脑MRI扫描。我们按照《0岁～6岁儿童发育行为评估量表》对出生后的病例进行定期随访。单纯性侧脑室增宽组产后发育正常的比例高于侧脑室内陈旧性出血病例，差异具有统计学意义(χ2=10.481，P=0.001)。单纯性侧脑室增宽组4例产后发育迟缓，主要表现为一侧肢体肌力的减弱，经定期康复治疗均有改善。侧脑室内陈旧性出血组11例产后发育迟缓，其中6例表现为语言功能发育迟缓，5例表现为一侧肢体运动功能发育迟缓，经定期康复治疗，6例语言功能发育迟缓病例有4例改善，5例肢体运动发育迟缓均有改善。图1为1例左侧侧脑室内陈旧性出血合并双侧侧脑室中度增宽的患儿产前与产后MRI图像，该患儿产前诊断为双侧侧脑室中度增宽，左侧侧脑室少许陈旧性出血改变；产后27 d复查颅脑MRI提示双侧侧脑室中度增宽，合并双侧侧脑室内陈旧性出血改变；在对其进行儿童心理运动功能评估后发现，该患儿存在运动功能发育迟缓。

A、B.孕28周，T2WI表现为左侧侧脑室中度增宽(A),DWI表现为右侧侧脑室后角及左侧侧脑室内低信号(白箭头)(B)；C、D.产后27 d复查MRI，左侧侧脑室中度增宽(C)，SWI表现为两侧侧脑室内低信号(白箭头)(D)

2.4 侧脑室内陈旧性出血预后与侧脑室增宽程度及对称性的关系

侧脑室增宽程度不同，病例产后发育正常的比例不同，差异具有统计学意义(χ2=14.605，P=0.001)，见表3；侧脑室增宽是否对称产后生长发育正常的比例差异无统计学意义(χ2=0.070，P=0.791)。线性回归分析发现，在侧脑室内陈旧性出血所致的侧脑室增宽病例中，侧脑室增宽的程度与病例预后之间具有相关性(回归系数=0.515，P<0.001)。

表3 侧脑室内陈旧性出血病例侧脑室增宽程度与预后的关系

3 讨 论

当侧脑室后角宽度超过10 mm时，我们定义为侧脑室增宽，它是中枢神经系统最常见的异常表现[10]，往往提示中枢神经系统异常的风险增加[11]。当没有其他中枢神经系统异常、仅仅表现为侧脑室增宽时，我们称为单纯性侧脑室增宽或孤立性侧脑室增宽。根据研究结果我们发现：侧脑室内陈旧性出血所致的侧脑室增宽主要以非对称性增宽为主，而单纯性侧脑室增宽则以对称性为主，这可能与颅内出血发生的原因及部位有关。胎儿侧脑室内出血主要病因为孕妇凝血机制异常、胎儿宫内感染等，常见的发生部位为侧脑室周围丘脑与尾状核交界的区域，即生发基层[12-13]；胎儿侧脑室内出血的发生具有随机性，故其侧脑室增宽常常为非对称性。而单纯性侧脑室增宽一般是由于脑组织发育不均衡所致[14]，一般会随着胎儿发育成熟而逐渐吸收甚至恢复正常，常体现为对称性增宽。通过对病例进行产后随访，我们发现，侧脑室内陈旧性出血的胎儿，其产后出现中枢神经系统发育异常的比例明显高于单纯性侧脑室增宽，并且预后与侧脑室增宽的程度呈正相关。国外相关文献表明，单纯性侧脑室增宽的胎儿预后由侧脑室增宽严重程度决定：超过90%的轻度单纯性侧脑室增宽的胎儿，其产后中枢神经系统发育与正常胎儿没有差异[15-16]，但随着侧脑室增宽程度的增加，其中枢神经系统发育异常的可能性也随之增加，本研究结果与之一致。胎儿颅内出血是胎儿颅脑损伤及缺血缺氧性脑病的主要病因，是一种不可逆性损伤，因此常常后遗中枢神经系统发育异常，多表现为语言或运动功能发育迟缓。由此我们认识到，在发现胎儿存在侧脑室增宽时，判断其是否存在侧脑室内陈旧性出血特别是微量出血就显得尤为重要。本研究中，我们通过回顾性分析侧脑室增宽的胎儿MRI图像及其产后复查MRI图像，并结合《0岁～6岁儿童发育行为评估量表》对这些胎儿的产后发育情况进行评估，我们认识到：(1)一部分超声诊断为单纯性侧脑室增宽的胎儿，其产前MRI检查DWI序列发现侧脑室内有异常低信号，即存在陈旧性颅内出血，而超声对胎儿脑室内陈旧性出血特别是微量陈旧性出血的检出率基本为0[17]，这部分胎儿在以往的研究中往往被诊断为单纯性侧脑室增宽，忽视了其侧脑室内陈旧性出血导致的中枢神经系统损伤；(2)侧脑室内陈旧性出血致侧脑室增宽的胎儿，其产后发育迟缓的比例明显高于单纯性侧脑室增宽的胎儿，这使得仅仅通过超声来诊断胎儿侧脑室增宽及评估预后会存在低估胎儿颅脑损伤程度的可能。而MRI检查特别是DWI序列的广泛应用，成为诊断侧脑室内陈旧性出血的首选检查。DWI序列是唯一能够活体检测水分子扩散情况的无创影像检查技术，当水分子扩散受限时，DWI序列表现为高信号，反之则为低信号。因此，DWI序列能够发现早于T1WI、T2WI序列所显示的出血性病变，并且根据出血后不同时期红细胞分解产物不同，DWI信号会有所变化[18]。陈旧性出血主要以含铁血黄素沉积为主，此时水分子扩散不受限，并且含铁血黄素颗粒为顺磁性物质，因此在DWI序列上表现为低信号[19]。因此，MRI在胎儿侧脑室内陈旧性出血的诊断中具有十分重要的意义。

本研究存在一定的不足：(1)本研究为单中心研究，研究对象均来自江苏地区，对于其他地区情况是否与本研究结果相一致存在进一步研究空间；(2)样 本量有限，特别是侧脑室内陈旧性出血所致脑室增宽的病例数较少，今后仍需进一步扩大研究样本；(3)随访时间短，产后随访时间均为3～6个月，对患儿发育情况的评估存在一定的局限性，后期应尽量延长随访时间以期更加全面地评估发育情况。

综上所述，由于侧脑室内陈旧性出血与胎儿预后密切相关，因此对其作出准确诊断显得尤为重要。磁共振检查在诊断侧脑室内陈旧性出血中具有显著的优势，能够为临床产前咨询及胎儿评估提供更加可靠的依据。