Asopa背侧嵌入式颊黏膜尿道成形术治疗长段前尿道狭窄的临床疗效评估

刘振华 黄广林 王建伟 满立波

北京积水潭医院泌尿外科（北京100096）

尿道狭窄是泌尿外科常见但较难处理的疾病之一。由医源性内镜手术、苔藓样硬化（lichen sclerosus，LS）和尿道下裂修复术等原因引起的前尿道狭窄发病率逐渐增加［1-2］。目前长段前尿道狭窄的治疗方式仍存在争议，既往研究认为对于长段前尿道狭窄应采取一期尿道劈开+二期替代物扩大成形的方式，以提高手术的成功率，但存在周期较长和并发症较多的劣势［3-5］。随着口腔黏膜尿道成形术的广泛开展，已有学者尝试一期行口腔黏膜尿道成形术来治疗长段前尿道狭窄，并取得较好的疗效［3］。2001年ASOPA等［6］提出利用尿道腹侧切口入路，暴露背侧尿道板并切开，将口腔黏膜嵌入至尿道板从而扩大尿道管腔的方法，用于复杂前尿道狭窄的治疗。我科于2016年10月至2018年10月共收治52例行Asopa背侧嵌入式颊黏膜尿道成形术的长段尿道狭窄患者，现对其疗效进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年10月至2018年10月因长段前尿道狭窄（＞4 cm）于我科行Asopa背侧嵌入式颊黏膜尿道成形术的患者52例。患者年龄18 ～78岁，平均（47.2 ± 17.6）岁。前尿道狭窄长度4 ～15 cm，平均（9.7±3.0）cm。其中阴茎部尿道狭窄32例，阴茎+球部尿道狭窄20例。狭窄原因分别为自发性狭窄6例，医源性狭窄15例，LS 23例，尿道下裂修补术后狭窄8例。术前最大尿流率2.8 ～10.2 mL/s，平均（5.8 ± 2.5）mL/s。所有患者术前均完成耻骨上膀胱造瘘术，并行尿道造影及膀胱镜检查。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法所有患者均行一期Asopa背侧嵌入式颊黏膜尿道成形术，手术步骤根据经典文献所描述的进行［6，10］。手术入路根据狭窄部位分别选择包皮环切阴茎脱套腹侧切开入路和会阴部倒Y形切开阴茎逆脱套入路。将阴茎部脱套显露并游离出尿道，从腹侧正中切开暴露出狭窄尿道。然后纵行切开背侧尿道板并向两侧分离至少1 cm宽，充分去除尿道瘢痕，用于放置口腔黏膜，避免切穿阴茎白膜。测量狭窄长度，然后根据长度切取相应的一侧或双侧颊黏膜，并缝合口腔伤口。然后将颊黏膜用5⁃0可吸收线嵌入式缝合至背侧切开的尿道板处。然后放置F14号硅胶尿管至尿道管腔处，缝合腹侧尿道板、肉膜及包皮。关键步骤见图1。

图1 Asopa 背侧嵌入式颊黏膜尿道成形术关键步骤Fig.1 The key procedures of Asopa dorsal inlay buccal mucosal graft urethroplasty

1.2.2 术后随访所有患者至少随访12个月，完成膀胱镜检查、尿道造影以及尿流率测定。

1.3 统计学方法用SPSS 22.0进行统计学分析。计量数据用均数±标准差表示，两组间比较用t检验。P ＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料患者术后随访时间12 ～32个月，平均（21.5±6.5）个月。42例术后排尿正常，平均最大尿流较术前明显提高［（20.4 ± 3.7）mL/s vs.（8.5±1.6）mL/s，P ＜0.05］。术后12个月时行尿道造影显示尿道通畅程度良好，尿流顺畅（图2）。手术总体成功率为80.8%（42/52）。

2.2 术后口腔并发症术后口腔并发症为伤口出血1例、颊部肿胀34例、颊部紧张14例和颊部麻木3例。1例口腔伤口出血予以压迫止血后未在出血，其余并发症均在术后2 ～12周恢复。

2.3 术后尿道并发症尿道并发症主要为伤口感染3例，伤口裂开2例，尿道瘘1例，狭窄复发7例。2例伤口感染予以清创术后2周治愈，1例伤口予以抗感染治疗后治愈。伤口裂开、尿道瘘及狭窄复发定为手术失败，其中2例伤口裂开及1例尿道瘘患者以二期修补手术后治愈，狭窄复发患者中4例行定期尿道扩张，1例行尿道会阴造口术，2例保持膀胱造瘘未再行尿道成形术。

2.4 手术失败的影响因素根据尿道狭窄长度分析手术失败的原因发现，与未狭窄复发的患者相比，狭窄复发患者的尿道狭窄长度较长，但差异无统计学意义［（10.7 ± 3.4）mL vs.（9.5 ± 2.9）mL，P ＞0.05］。根据尿道狭窄病因分析手术失败的原因发现，尿道下裂修补术后患者的手术失败率最高，为50%（4/8），LS患者的手术失败率为13.0%（3/23），医源性狭窄患者和自发性狭窄患者的手术失败率分别为13.3%（2/15）和16.7%（1/6）。

3 讨论

尽管近20年来尿道重建已取得较大的治疗进展，但其仍是大多数泌尿外科医师所面临的难题之一，由于其复杂性和异质性，国内外学者对长段前尿道狭窄的治疗依然存在争议。

长段尿道狭窄患者的手术入路选择能够直接影响手术的成功率和并发症率。对于较长的阴茎中段和远段尿道狭窄的患者，既往文献［8-9］认为包皮环切阴茎顺行脱套的入路优于包皮阴茎段腹侧直接纵形入路，该方法能够降低术后尿瘘的几率。对于阴茎近段及球部尿道狭窄的患者，可采用经会阴部正中切口或者倒Y形手术切口，进行阴茎逆行脱套，便于球部尿道甚至后尿道的游离，同时适用于于球部尿道的口腔黏膜尿道扩大成形术和端端吻合术［10-11］。

图2 尿道造影结果Fig.2 The urethrography results before operation and at 12 months after operation

口腔黏膜尿道成形术近年来被广泛应用于前尿道狭窄治疗中，并成为目前的金标准治疗方案［3，7］。其术式包括背侧嵌入式（asopa dorsal inlay）、背侧覆盖式（barbagli dorsal onlay）以及侧方覆盖（kulkarni dorsolateral onlay）等，成功率从83.7%到92%不等［12-14］。背侧嵌入式颊黏膜尿道成形术于2001年由ASOPA等人提出，并在2例＞6 cm的长段前尿道狭窄患者中取得成功［6］。PISAPATI等［9］于2009年报道20例行Asopa颊黏膜尿道成形术的前尿道患者，随访42个月，成功率为87%。这些研究初步提示Asopa颊黏膜尿道成形术可用于前尿道狭窄的治疗，但对于长段前尿道狭窄（＞4 cm）的临床疗效尚不清楚。

本研究回顾分析了52例行Asopa背侧嵌入式颊黏膜尿道成形术的长段尿道狭窄患者的临床资料，平均尿道狭窄长度为9.7 cm。口腔的手术并发症主要为Clavien⁃Dindo Ⅰ⁃Ⅱ，分别于术后2 ～12周缓解，这与MORAN等［15-16］对颊黏膜尿道成形术后口腔并发症的调查研究一致，长期并不影响患者的口腔生存质量。狭窄复发是最为常见的尿道并发症，其次为伤口感染。既往研究［17］认为口腔黏膜尿道成形术后狭窄复发与前尿道的狭窄长度和狭窄病因密切相关。本研究对比分析术后狭窄复发和未狭窄复发患者的尿道狭窄长度发现，前者的狭窄长度较长，但差异无统计学意义。这与2014年ALDAQADOSSI等［18］采用Asopa背侧嵌入式颊黏膜尿道成形术治疗长段（4 ～12 cm）前尿道狭窄的研究结果类似。

狭窄病因是影响前尿道狭窄术后成功率的另一因素，传统认为LS导致的前尿道狭窄相比非LS导致的前尿道狭窄，术后狭窄再发的机会更高［19-20］。前文提到PISAPATI等［9］报道了采用Asopa背侧嵌入式颊黏膜尿道成形术治疗LS导致的前尿道狭窄，但没有对比分析LS和其他病因之间的差异。本研究发现除尿道下裂修补术后患者外，与其他导致前尿道狭窄的病因相比，LS患者的手术成功率并没有差异，这提示Asopa背侧嵌入式颊黏膜尿道成形术可以用于LS导致的长段前尿道狭窄患者。

而本研究中尿道下裂修补术后患者的手术成功率仅50%，原因可能在于这类患者的尿道板缺乏严重和过度纤维瘢痕化［21］。既往文献认为进行Asopa背侧嵌入式口腔黏膜尿道修补时，背侧尿道板需分离出＞1 cm的空间才能放置较宽的口腔黏膜，而在尿道下裂患者中仅部分患者勉强能达到上述要求［2］。结合笔者的经验，如果考虑尿道板缺损严重时，分期尿道成形术或者尿道会阴造口术更应该作为一线的治疗推荐［23］。

综上，笔者认为Asopa背侧嵌入式颊黏膜尿道成形术操作简便，术后并发症较少，是治疗长段尿道狭窄患者安全和有效的方法。