慢性乙型肝炎病毒携带状态孕妇抗病毒治疗停药后肝炎活动的相关因素分析

俞冲 顾玉玲 顾桂芳 顾尔莉

南通大学附属南通第三医院1肝病科，2康复科，4中西医结合肝病科（江苏南通226000）；3南通大学附属医院妇产科（江苏南通226006）

乙型肝炎病毒（HBV）仍然是一个全球性的健康问题，据统计全世界有2.5亿人血清学呈阳性［1］。全球范围内每年因HBV感染而死亡的人数高达120万［2］。在高流行地区，母婴传播仍然是主要的传播方式［3］，妊娠期HBV⁃DNA水平与新生儿感染HBV风险密切相关［4］，另有研究显示高HBV⁃DNA水平可导致围产期/新生儿综合不良的结局［5］。抗病毒治疗可降低母婴传播机率，同时并不会增加母亲或胎儿的不良结局［6］。然而研究显示停用抗病毒药物后约有17.2%～62.0%的患者可能发生肝炎活动，且多发生在24周内［7］。目前母婴抗病毒阻断，产后停药引起肝炎活动相关因素研究报道较少，本研究旨在寻求免疫耐受状态下孕妇，产后停用抗病毒药物诱发肝炎活动的相关因素，为优化慢性HBV携带状态孕妇母婴阻断抗病毒的决策提供临床参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用前瞻性分析方法，参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》诊断标准，选取南通大学附属南通第三医院和南通大学附属医院2016年1月至2020年1月就诊的妊娠期慢性HBV携带者156例，排除未抗病毒或非妊娠期抗病毒治疗者8例、住院期间转为免疫清除者16例、合并其他病毒感染有可能导致肝损害者5例，存在其他可能导致肝损害的因素引起肝炎活动者11例、产后超过3个月未停用抗病毒药物者8例、临床资料缺如者15例，最终纳入93例纳入本临床试验分析。本研究方案经由南通大学附属南通第三医院伦理委员会审批（EK2015006）。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集收集患者一般资料，包括年龄、HBV⁃DNA阳性病程、慢乙肝家族史、既往抗病毒情况、合并疾病及用药情况、胎儿情况（妊娠次数、单胎、双胎或者多胎）、抗病毒孕周及药物、产后抗病毒药物停用时间等。

1.2.2 生化指标检测所有患者均分别于抗病毒治疗前、停用抗病毒药物时、停抗病毒药物后一个月、三个月及六个月，清晨、空腹抽取肘静脉血10 mL。采用全自动生化分析仪行丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate ami⁃notransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）等指标检测，评估有无肝炎活动；采用美国Abbott公司i2000微粒子化学发光免疫分析系统检测HBV⁃M滴度；采用实时荧光定量聚合酶链反应的方法检测HBV⁃DNA滴度，试剂盒为上海科华生物工程股份有限公司生产。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0及MedCalc for windows 11.4统计软件进行数据分析。计量资料用（x ± s）表示，计数资料用病例数和百分比表示。两组样本比较采用两独立样本t检验；计数资料比较使用卡方检验或采用Fisher精确概率法（任一理论频数5时）；采用多因素二元logistic回归分析，探讨妊娠期间抗病毒治疗的慢性HBV携带状态孕妇，产后停用抗病毒药物后肝炎活动的相关因素。采用双侧检验法。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共纳入93例患者作为研究对象，年龄20～41岁，平均（27.16±3.83）岁，入组时平均HBV⁃DNA阳性病程（9.78 ± 2.39）年，54例患者具有慢乙肝家族史；既往曾使用过抗病毒药物者12例；8例合并自身免疫性疾病，其中1例系统性红斑狼疮、2例类风湿性关节炎、1例血管炎、2例慢性淋巴性甲状腺炎、1例甲状腺功能亢进、1例1型糖尿病；5例合并非自身免疫性疾病，其中2例原发性高血压、1例心房颤动、1例胃食管反流、1例为已治疗的先天性室间隔缺损；第一次妊娠68例、第二次妊娠17例、三次及以上妊娠8例；单胎妊娠82例、双胎妊娠11例。

2.2 两组间一般项目比较停用抗病毒药物后定期监测肝功能状况，发现1个月时5例（5.40%）、3个月时12例（12.90%）、6个月时33例（35.48%）患者出现肝炎活动，根据6个月时肝功能状况，将观察对象分为肝炎活动组（A组）和无肝炎活动组（B组）。两组间比较发现既往抗病毒治疗［8（24.24%）vs.4（6.67%），P=0.023］、合并自身免疫性疾病［6（18.18%）vs.2（3.33%），P=0.022］、第二次妊娠［10（30.30%）vs. 7（11.67%），χ2 = 4.950，P = 0.026］、抗病毒孕周［（26.82 ± 2.38）周vs.（29.93 ± 2.20）周，t = 6.336，P = 0.000］、抗病毒药物替比夫定［18（54.55%）vs. 18（30.00%），χ2 =5.406，P = 0.020］及替诺福韦［13（39.39%）vs. 39（65.00%），χ2 = 5.663，P = 0.017］、产后2 ～3个月停用抗病毒药物［18（54.55%）vs. 16（26.67%），χ2 = 7.135，P = 0.008］、抗病毒治疗时间［（22.67±2.64）周vs.（19.00±2.61）周，t=-6.462，P=0.000］及停用抗病毒药物时HBeAg滴度水平［（264.48±54.47）S/CO vs.（287.87±44.18）S/CO，t = 2.246，P = 0.027］存在统计学差异，提示上述指标可能为免疫耐受状态下孕妇停用抗病毒药物后肝炎活动的相关因素。

2.3 免疫耐受状态下孕妇停用抗病毒药物后肝炎活动的相关因素分析以停抗病毒药物后六个月是否出现肝炎活动（A组＝1，B组＝0），将两组间一般项目比较中P ＜0.1的变量作为自变量，进行多因素logistic回归分析，发现既往曾抗病毒治疗、合并自身免疫性疾病、抗病毒孕周、抗病毒药物替诺福韦、抗病毒治疗时间及停用抗病毒药物时HBeAg滴度具有统计学差异（P ＜0.05），提示上述因素与免疫耐受状态下孕妇停用抗病毒药物后肝炎活动密切相关，其中孕早期抗病毒与使用替诺福韦抗病毒为肝炎活动的保护性因素，见表1。

表1 肝炎活动多因素二元logistic 回归分析Tab.1 multivariate logistic regression analysis of hepatitis activity

2.4 停用抗病毒药物时HBeAg 滴度对肝炎活动的预测价值为探讨停用抗病毒药物时HBeAg滴度水平对免疫耐受状态下孕妇停用抗病毒药物后肝炎活动的预测价值，将上述有统计学差异的指标（除停用抗病毒药物时HBeAg滴度外）进行调整，结果发现停用抗病毒药物时HBeAg滴度水平与6个月内肝炎活动独立相关，其OR值高达3.253（P = 0.025，95%CI：1.225 ～8.163），进一步行ROC曲线分析（图1），发现曲线下面积为0.733，其最大约登指数为0.561，最佳临界值258 S/CO，对应的灵敏度、特异度分别为72.73%和83.33%（P = 0.000，95%CI：0.632 ～0.820）。

3 讨论

图1 停用抗病毒药物时HBeAg 滴度预测肝炎活动的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of HBeAg titer predicting hepatitis activity when antiviral drugs were discontinued

HBV感染不会直接导致肝细胞损伤，宿主的免疫反应决定了它是清除病毒还是诱发肝病。慢性HBV携带状态患者处于免疫耐受期，临床上一般无疾病进展，考虑到此类人群对抗病毒应答率低、停药后复发率高，多数学者对抗病毒治疗持反对态度［8］。大多数情况下，妊娠合并HBV感染并不会加重慢性乙型肝炎相关的肝脏疾病［9］，由于大量研究证实孕妇体内高HBV⁃DNA水平是发生母婴传播最主要的危险因素，因此对高病毒载量的孕妇进行妊娠中晚期抗病毒治疗是母婴阻断的重要环节［10］。干扰素具有抗增殖特性，妊娠期不推荐。拉米夫定上市时间最早，相关实验数据较充分，而替比夫定和替诺福韦是妊娠B级药物，因此国内外指南推荐口服拉米夫定、替比夫定或替诺福韦作为母婴阻断方案。本组研究发现替比夫定抗病毒为产后肝炎活动的危险因素，有报道替比夫定可调节T细胞和NK细胞免疫［11］，或许可解释这一结果，本组研究还发现替诺福韦为产后肝炎活动的保护性因素，有研究表明替诺福韦在乳汁中药物含量少、毒性有限［12］，加之拉米夫定、替比夫定存在高耐药的问题，笔者认为妊娠中后期给予替诺福韦抗病毒不失为母婴阻断的有效方法之一。

研究显示无论HBeAg阳性［13］还是HBeAg阴性［14］慢性乙型肝炎患者，停用核苷类抗病毒药物后5年复发率均为50%左右，但上述人群抗病毒治疗时已处于乙肝免疫清除期。本组研究发现既往曾抗病毒治疗是免疫耐受状态下孕妇产后停用抗病毒药物诱发肝炎活动的危险因素，此外笔者还发现合并自身免疫性疾病、第二次妊娠也是产后肝炎活动的危险因素。自身免疫性疾病的发病机理为各种特殊的自身免疫现象［15］，而妊娠状态下机体免疫系统会发生一系列改变，来维持母体对胎儿这一“非己”成分的免疫耐受以及对外界刺激的正常应答［16］。考虑到HBV感染的结果由宿主的适应性T和B细胞反应决定［17］，推测上述危险因素可能与体内免疫状态有关，上述情况下体内可能存在某些抗体，激活特异性T淋巴细胞，从而进入免疫清除期。本组研究发现产后2 ～3个月停用抗病毒、妊娠期长时间抗病毒为产后肝炎活动的高危因素，新版《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》［18］也建议在确保不发生母婴传播的前提下，妊娠期使用抗病毒药物的时间越短越好，加之免疫耐受状态下抗病毒应答率低、停药后复发率高［8］，笔者建议为母婴阻断而给予的抗病毒治疗产后即可停药。然而本组试验同时也观察到孕早期给予抗病毒为产后肝炎复发的保护性因素，或许与本试验的样本量有限有关。多项前瞻性临床研究［19-21］表明对妊娠晚期（28～32周）开始服用抗病毒药物，降低分娩时病毒载量，同时新生儿正规疫苗接种，几乎可完全阻断HBV母婴传播。因此笔者不建议妊娠期间过早抗病毒。

文献报道慢性乙型肝炎停用核苷类抗病毒药物后，HBsAg基线和治疗结束时的水平是临床复发的独立因素［14，22］。研究发现HBeAg滴度是免疫耐受状态下孕妇，产后停用抗病毒药物诱发肝炎活动的独立危险因素。为抗病毒治疗方案的优化，进一步行二元logistic回归分析，将相关因素进行调整，发现停用抗病毒药物时HBeAg滴度水平与六个月内肝炎活动独立相关，其OR值高达3.253，进而行ROC曲线分析提示曲线下面积为0.733，其最大约登指数为0.561，最佳临界值258 S/CO，对应的灵敏度、特异度分别为72.73%和83.33%（P = 0.000，95%CI：0.632 ～0.820）。研究也发现HBeAg水平和肝脏炎症分级以及纤维化分期均呈负相关［23］，因此低滴度HBeAg水平对HBV感染者进入免疫清除期的判定有一定的参考价值。

综上，本研究认为慢性HBV携带状态的孕妇，为阻断母婴传播，知情同意前提下可根据国内外指南于妊娠中晚期给予抗病毒治疗，抗病毒药物首选替诺福韦，产后即可停用抗病毒药物。HBV⁃DNA滴度水平为临床评判免疫耐受状态的参考指标之一，而妊娠期母体血液中含有高水平的肾上腺皮质激素，可能会促进病毒复制，导致HBV载量升高［24］，目前对于产妇免疫耐受尚缺乏大样本的研究。笔者认为抗病毒期间动态监测HBeAg滴度可为抗病毒药物的停用提供临床参考，对于HBeAg滴度低水平尤其小于258 S/CO的孕妇，需警惕乙肝激活进入免疫清除期，临床应建议行肝穿刺活检，评估病情。然而本研究样本量偏小，入组病例并没有留取肝活检病理，所得结果难免存在一定程度的偏倚，未来可以进行一些大规模前瞻性队列研究。