应用腹膜进行输尿管成形治疗输尿管长段狭窄

关永俊

（六安市第二人民医院泌尿外科，安徽 六安 237000）

应用腹膜进行输尿管成形治疗输尿管长段狭窄

关永俊

（六安市第二人民医院泌尿外科，安徽 六安 237000）

输尿管长段狭窄；肾功能；腹膜替代输尿管术

1 输尿管长段狭窄的病因

输尿管长段狭窄是指输尿管狭窄的长度超过5 cm[1]。输尿管长段狭窄的原因较多，分为良性狭窄和恶性狭窄或先天性和后天性狭窄。良性狭窄的原因包括腔镜操作、输尿管手术、输尿管先天性畸形、结石、炎症、结核、息肉、脏器手术误伤、肾移植放疗或输尿管吻合术后、外伤等。恶性狭窄是由于肿瘤直接侵犯或临近器官肿瘤压迫输尿管所导致。输尿管长段狭窄若处理不及时，其后果严重且不易处理，可引起患侧输尿管扩张、肾积水、肾功能衰竭，可能需要患侧肾永久造瘘或切除。

2 输尿管长段狭窄目前治疗方式

在临床上，对于长段输尿管狭窄处理比较困难，目前可以通过输尿管替代术（回肠代输尿管术、阑尾代输尿管术、静脉代输尿管术、大网膜代输尿管术）、膀胱肌瓣输尿管下段成形术、肾造瘘术和肾切除术、自体肾移植术、腹腔镜输尿管膀胱角悬提吻合术、组织工程和生物材料等方法治疗。①输尿管替代术：由于回肠不受输尿管狭窄长度的限制，取材方便，术后再次发生输尿管狭窄的机率小，非常适合输尿管长段和多发性狭窄。因此，在临床上常采用回肠代输尿管术。但由于肠道与泌尿系统相通，易发生尿路感染，引起肾功能受损。尿液可被肠黏膜重吸收，以及尿路结构的改变，可导致电解质紊乱，尤其是高氯性酸中毒。部分患者还可并发吻合口瘘、吻合口狭窄。吻合口瘘会导致尿性囊肿或脓肿。对于肾功能不全、膀胱功能障碍、炎性肠病者禁用该术式。②膀胱肌瓣输尿管下段成形术：该术式有一定的局限性，当患者存在神经源性膀胱、膀胱容积较小、肾功能衰竭时，不宜用此法。③肾造瘘术和肾切除术：若患者无条件进行其它方式治疗，可选择永久性肾造瘘术或肾切除术，手术操作简单且实用，并发症较少。④自体肾移植术：该术式可以有效治疗输尿管长段狭窄，但手术操作复杂，并发症多，很多患者难以接受。⑤腹腔镜输尿管膀胱角悬提吻合术：该术式要求输尿管狭窄有一定的要求，一般在6 cm以内为宜。此外，由于该术式操作复杂、难度大，要求术者有丰富腹腔镜操作经验。⑥组织工程和生物材料：近年来随着随着生物工程、分子生物和细胞生物学的发展，对于人造输尿管的研究仍处于研究阶段，尚未市场化。

3 应用腹膜成形术治疗输尿管长段狭窄的优点

腹膜替代输尿管术目前国内外报道仍较少，腹膜面积较大，取材方便，且质地相对柔软光整，血管和淋巴管丰富，具有强大的修复功能。大量实验研究证实，腹膜可以做为输尿管替代材料。Btiynknnal等采用鼠腹直肌腹膜瓣行膀胱外翻矫正术，术后1周移植物内层被膀胱移行上皮覆盖，说明腹膜可以在泌尿环境中存活[2]。

输尿管的修复关键因素是要有充足的血供，恢复输尿管血供是促进输尿管损伤修复的关键环节。大网膜包裹严重损伤输尿管后，易和其他组织粘连，迅速吸收炎性渗出液，早期便与覆盖区发生血管沟通，通过与吻合口局部组织快速建立侧支循环，增加血液供应。蔡育彬等通过犬建立严重输尿管损伤动物模型研究发现，损伤的输尿管被大网膜包裹后，大网膜内巨噬细胞等趋向损伤部位，组织内炎性细胞浸润，同时表达血管内皮生长因子，其受体也随之也KDR明显表达，血管再生明显[3]。证实大网膜能够促进输尿管吻合口周围血管再生，恢复损伤处血供，使输尿管损伤逐渐修复。谢宇等利用犬建立输尿管长段缺损模型，利用带腹壁下血管腹膜进行修复，术后12周做IVP检查发现输尿管及肾脏显影，输尿管管腔无狭窄，边缘光滑，管内被覆完整的移行上皮生长，认为腹膜可作为替代输尿管的可选材料[4]。临床上也有运用腹膜修补长段输尿管损伤等报道，1994年郭恩忠等运用腹膜修补长段输尿管狭窄6例，其中狭窄5～12 cm，3个月后复查静脉肾盂造影显示输尿管通畅[5]。2002年石否等报道了1例输尿管损伤且与皮肤形成瘘道，运用带血管蒂大网膜进行输尿管修复，术后半年拔除双J管，肾功能恢复正常，静脉肾盂造影显示替代输尿管通畅[6]。

总之，选择腹膜进行输尿管修补有众多优点：不影响输尿管的蠕动及尿液排空，取材方便，所选自身腹膜组织临近输尿管修补区，不需要游离输尿管和腹膜，以双J为中心，将切开的腹膜瓣翻转浆膜面面向输尿管腔进行缝合即可，操作简单易行，相对创伤小，恢复较快，对其它器官干扰少；自身组织，无排斥，可选组织相对较多，且腹膜长度不受限制；远期效果需多样本及远期效果需随访。

[1]毕革文,谭 毅.长段输尿管缺损临床治疗与组织工程的研究进展[J].中国临床新医学,2013,6(6):595-598.

[2]Buyukunal SNC.Kaner G,Celgyir S,et a1.An alternative treatment modality in closing bladder exstrophy:Use of rectus abdominus muscle flap-Perliminary results in a rat model.J Pediatr Surg,1989,24:586-589.

[3]蔡育彬,湛海伦,缪 斌,等.带蒂大网膜修复严重输尿管损伤及其机制的实验研究[J].中华泌尿外科杂志,2009,30(7):454-456.

[4]谢 宇,郭惟青,金 霞,范 刚,张 华,刘 强,曾福华,周 晓.带腹壁下血管腹膜瓣修复输尿管长段缺损等试验研究[J].临床泌尿外科杂志,2014,5(29):427-431.

[5]郭恩忠,宋永胜,徐瑞章.利用腹膜瓣修补长段输尿管狭窄6例报告[J].中国医科大学学报,1994,23(4):398-399.

[6]石 否,邵 山,王维西.输尿管缺损应用带蒂大网膜成形一例报告[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(2):114.

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ISSN.2095-8242.2017.058.11325.02

本文编辑：赵小龙