美国癌症联合委员会第八版乳腺癌预后分期Ⅰ-Ⅲ期与肿物BI⁃RADS分类超声特征的关系

杨韵贤 李世梅 姚继祎 郝少云 智慧，3

1广州医科大学附属第三医院（广州510150）；2中山大学孙逸仙纪念医院（广州510120）；3广州市增城区人民医院（广州511300）

乳腺癌的发病率居于女性恶性肿瘤的首位，且发病率与病死率呈上升趋势［1］。随着乳腺癌基础研究的进步，2018年1月1日美国癌症联合委员会（AJCC）第八版分期系统在全球启动执行，进一步在TNM分期基础上将雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER⁃2）、组织学分级整合到了第八版预后分期中。与之前的TNM分期组相比，这些因子的添加改变了大部分病例的分期组，提供了更加有力和精确的预后信息［2-3］。但是，在欠发达地区不一定具备生物标志物的检测条件，可能会限制其临床应用。近年来的研究发现乳腺癌的超声特征与其分子生物学指标有相关性。然而，超声特征是否对预后分期有帮助，目前尚未见报道。在AJCC第八版乳腺癌预后分期中，0期和Ⅳ期的分期标准与第七版相同，不因ER、PR、HER⁃2、组织学分级不同而改变分期组。而预后分期为Ⅰ-Ⅲ期则需要在TNM分期基础上根据ER、PR、HER⁃2、组织学分级进行分期。因此，本研究旨在探讨AJCC第八版乳腺癌预后分期Ⅰ-Ⅲ期与肿物BI⁃RADS分类超声特征的关系，寻找对预后分期有意义的超声特征，为临床对乳腺癌的预后评估提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年2月至2020年6月经手术病理确诊为乳腺癌的343例患者为研究对象，均为女性，年龄22 ～88岁，平均（50.2 ± 11.8）岁，共386个肿物，根据第八版AJCC乳腺癌预后分期标准，分为Ⅰ期组、Ⅱ期组与Ⅲ期组。纳入标准：（1）初治乳腺癌患者；（2）患者无其他部位癌症病史；（3）患者均经过手术病理确诊为乳腺癌；（4）患者影像、病理、临床资料完整；（5）根据AJCC第八版乳腺癌预后分期标准，分期为Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期。排除标准：（1）超声检查前有活检、新辅助化疗或内分泌治疗；（2）无肿块型乳腺癌患者；（3）患者预后分期为0期及Ⅳ期。

1.2 仪器与方法Philip IU⁃22、Hitachi 7500、Hit⁃achi 850、Siemens Acusion S2000等多普勒超声诊断仪，8 ～15 MHz可变频线阵探头。选定仪器预设乳腺条件，患者平卧位或侧卧位，充分暴露乳房，以乳头为中心，采用顺时针连续扫查加纵横扫查，参照美国乳腺成像报告及数据分析系统（breast imaging report and data analysis system，BI⁃RADS），重点观察并记录肿物大小、形态、生长方向、边缘、有无钙化、后方回声、肿物内部回声等特征。

所有标本均经石蜡包埋，进行4 μm切片，并进行常规HE染色及免疫组织化学检测。组织学分级通过HE染色确定。ER、PR的表达情况根据细胞核着色情况进行判断，细胞核中出现棕黄色颗粒者为着色阳性细胞，视野中肿瘤细胞核着色细胞数＜1%为阴性，1%为阳性；定义HER⁃2（-～+）为阴性，（+++）为阳性，（++）为HER⁃2表达不确定，则进一步行荧光原位杂交（FISH）检测以明确。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理，采用χ2检验分析乳腺癌肿物BI⁃RADS分类超声特征与AJCC第八版乳腺癌预后分期Ⅰ-Ⅲ期的关系，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 分组基本情况343例乳腺癌患者均为女性，年龄22～88岁，平均（50.2 ± 11.8）岁，共386个肿物。Ⅰ期组168个（43.5%）肿物，Ⅱ期组152个（39.4%）肿物，Ⅲ期组66个（17.1%）肿物。

2.2 预后分期分组与BI-RADS 分类超声特征的关系根据2013版BI⁃RADS分类将乳腺癌肿物的超声表现逐一归类，22个超声特征中有7个超声特征统计数量较少，不进行分析，可分析的15个超声特征组间比较结果（见表1- 4）：不同乳腺癌预后分期患者有6个超声特征差异有统计学意义（P ＜0.05），分别为肿物形态椭圆形、形态不规则、长轴与皮肤不平行、边缘不完整、边缘毛刺及后方回声减低。乳腺癌肿物声像图见图1。

3 讨论

AJCC第八版乳腺癌预后分期系统首次纳入ER、PR、HER⁃2和组织学分级作为预后评价依据，促进了乳腺癌综合预后评价系统的发展［4］。有研究［5］显示，与解剖学分期相比较，55.8%的患者预后分期发生变化，其中29.0%的患者疾病分期提高，26.8%的患者疾病分期下降。增加ER、PR、HER⁃2和组织学分级为依据，全新建立的乳腺癌预后分期系统有助于临床预测患者的预后并指导治疗［6］。

表1 不同乳腺癌预后分期的肿物形态差异Tab.1 Differences in tumor morphology in different stages of breast cancer prognosis 例（%）

表2 不同乳腺癌预后分期的肿物边缘形态差异Tab.2 Morphological differences of tumor margins in different stages of breast cancer prognosis 例（%）

表3 不同乳腺癌预后分期的肿物内部回声差异Tab.3 Differences in internal echogenicity of tumors at different breast cancer stages 例（%）

表4 不同乳腺癌预后分期的肿物后方特征差异Tab.4 Differences in posterior features of the mass at different stages of breast cancer prognosis例（%）

图1 乳腺癌肿物声像图Fig.1 Sonogram of breast cancer masses

肿物的形状反映其生长方式，形状不规则是肿瘤内部组织向周围生长速度不一致所致，是乳腺癌重要的恶性特征之一。有研究［7］报道，肿物形态椭圆形与ER、PR阳性表达有关系，ER、PR阳性表达提示肿瘤细胞分化好，预示肿瘤侵袭性较低；肿物形态不规则与HER2阳性表达有关系，预示肿瘤侵袭性强。本研究也同样显示，超声特征椭圆形的阳性率随着分期提高而降低，形状不规则的阳性率随着分期提高而增高，超声特征形状椭圆形、不规则在预后分期分组之间差异有统计学意义。即超声特征为椭圆形的预后分期倾向于较低分期，超声特征为形状不规则的预后分期倾向于较高分期。

肿物长轴与皮肤不平行是乳腺癌的恶性特征之一，有研究［8-9］认为，肿物长轴与皮肤平行与ER、PR的阳性表达有关，高分化的肿瘤细胞ER、PR多表达为阳性，侵袭性更低，恶性程度更小，由此推测肿物长轴与皮肤不平行的肿物恶性程度更大。肿物长轴与皮肤不平行是由于肿瘤向周围组织浸润生长的程度、速度不一致导致肿瘤脱离正常组织平面的结果。本研究同样显示，肿物长轴与皮肤不平行在预后分期Ⅲ期的阳性率高于Ⅰ期、Ⅱ期，三组间差异有统计学意义，当肿物长轴与皮肤不平行，其预后分期更倾向于较高分期。

乳腺癌肿物边缘不完整是大部分乳腺癌肿物的超声特征，边缘完整提示肿瘤的外推性生长，边缘不完整反映了肿瘤的浸润性生长。本研究显示，边缘不完整的阳性率随预后分期提高而增高，且在预后分期Ⅰ-Ⅲ期三组间比较差异有统计学意义，即肿物边缘不完整，其预后分期更倾向于较高分期。边缘不完整分为模糊、成角、微分叶及毛刺的超声特征。本研究发现只有边缘毛刺的阳性率随预后分期提高而增高，且预后分期Ⅰ-Ⅲ期三组间差异有统计学意义。有研究表明，肿物边缘毛刺的超声特征与组织学分级及分子生物学标记物表达等多个影响预后的因素均存在相关性［10-13］，边缘毛刺与HER⁃2的阳性表达相关［14］，Her⁃2的阳性表达预示着肿瘤对周围组织侵袭能力强、容易发生远处转移，本研究结果与其一致，即肿物出现边缘毛刺的超声特征可能意味着预后分期会较高，预后较差。

肿物的后方回声特征取决于肿物内部成分的声阻抗差。肿瘤内胶原纤维含量高，对声能的吸收增加，出现后方回声减低［15］。AHO等［16］认为后方回声减低的肿物更多的是组织学分级较低和ER阳性，ER阳性的乳腺癌大多数分化较好，肿瘤的恶性程度较低，预后更好。而姜文彬等［17］研究结果发现：后方回声减低与HER⁃2、Ki67、p53阳性表达正相关，与ER、PR表达无明显相关性。本研究显示，肿物后方回声减低的阳性率随预后分期提高而增高，且在预后分期Ⅰ-Ⅲ期三组间比较，差异有统计学意义。后方回声减低的肿物可能意味着预后分期较高，预后较差，与姜文彬等［17］研究结果一致。

乳腺癌出现钙化，是肿瘤组织变性、坏死和钙盐沉着引起。有研究［18-19］认为，乳腺癌肿物内无或仅有粗大钙化与ER、PR阳性表达有关系。姜文彬等［17］认为，微小钙化与HER⁃2高表达有关系。而在本研究中，超声特征肿物内钙化在预后分期中的差异没有统计学意义，可能与本研究在超声特征归类时，按照BIRADS分类标准仅区分钙化为肿物内还是腺体内，把肿物内的粗大钙化与微小钙化均归到肿物内钙化这一超声特征中所致。

本研究存在一定的不足，为单中心的回顾性研究，缺乏大样本数据；对静态图像的回顾性分析会遗漏某些特征信息；超声声像图特征中缺乏血液流动和弹性评估的信息。本研究仅为初步探索，今后仍需进行更深入的研究并在以后的研究工作中加以改进。

综上所述，AJCC第八版乳腺癌不同预后分期患者的肿物形态椭圆形、形态不规则、长轴与皮肤不平行、边缘不完整、毛刺及后方回声减低的超声特征存在差异。通过分析肿物的超声特征，可以初步了解预后分期情况，特别是在欠发达地区，超声作为一种较好普及性的影像学检查［20］，可以为临床评估患者预后、选择治疗方案提供一定的参考。