基于每博量变异的目标导向液体治疗对脑膜瘤切除术血流动力学和S100β蛋白的影响

2020-12-15袁柳青梁伟东李晓玲赖露颖

实用医学杂志 2020年22期

袁柳青梁伟东李晓玲赖露颖

1赣南医学院第一附属医院麻醉科（江西赣州341000）；2南方医科大学珠江医院麻醉科（广州510282）

脑膜瘤起源于蛛网膜细胞，多发于青壮年。外科手术是其主要治疗手段，但因脑膜瘤血供丰富，脑肿瘤患者术前需要禁食禁饮及脱水治疗，因此患者术前常处于低容量状态。围术期不恰当的液体输注和手术操作中机械刺激等因素可引起或加重脑缺血缺氧性损伤，进而导致细胞代谢氧供需失衡，出现术后认知功能障碍，严重影响患者预后。Vigileo监测系统可连续、准确、实时的监测心输出量（cardiac output，CO）、每博量变异（stroke volume variation，SVV）、每博量（stroke volume，SV）等指标，进而指导个体化的液体治疗，目前已广泛应用于临床实践［1-3］。S100β蛋白是目前公认的一种评价脑组织损伤程度的生物学指标，其敏感度和特异度都很高［4］。本研究利用Vigileo系统监测SVV指导患者容量治疗，结合血流动力学、S100β蛋白和认知功能量表等指标来多方面评价目标导向液体治疗（goal⁃directed fluid therapy，GDFT）对脑膜瘤切除术患者的影响，为该类手术围麻醉期更加精准、有效的液体输注管理提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有参与本课题的患者或家属都已签署知情同意书。纳入2019年1-12月48例行脑膜瘤切除术的患者，年龄18 ～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，术前血红蛋白＞10 g/dL、凝血功能无明显异常，Glasgow（格拉斯哥）评分15分，其他重要脏器无明显疾患及功能损伤。所有纳入患者采用随机数字表法分为2组：常规输液组（C组，n = 24）及GDFT组（G组，n = 24）。排除标准：ASAⅡ级以上患者；精神疾病者；颈内静脉球部穿刺区域感染。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法两组纳入患者术前常规禁食禁饮。麻醉诱导前30 min静脉推注咪达唑仑0.04 mg/kg，盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，舒芬太尼0.02 μg/kg以充分镇静，联合穿刺部位局麻以减轻患者不适感。患者入室后常规监测心电图、无创血压及氧饱和度。1%利多卡因局部麻醉后在超声引导下行右颈内静脉穿刺并置入双腔中心静脉导管；行左桡动脉穿刺置管并连接FloTrac/Vigileo系统（Ed⁃wards公司）以监测有创动脉压；再行手术同侧颈静脉球部穿刺置管，用于采血标本。全麻诱导用药：以血浆浓度3 ～3.5 μg/mL的异丙酚和效应室浓度2 ～4 ng/mL的瑞芬太尼静脉靶控输注，顺式苯磺酸阿曲库铵（0.15 mg/kg）静脉注射。给氧去氮3 min后可视喉镜下置入气管导管，行机械通气，通气参数设置为：吸入氧浓度50%，潮气量6 ～8 mL/kg，呼吸频率12 ～16次/min，吸呼比为1∶2。全身麻醉维持：异丙酚（血浆浓度2.5 ～3.5 μg/mL），瑞芬太尼（效应室浓度2 ～4 ng/mL），顺式苯磺酸阿曲库铵［0.05 mg/（kg·h）］。维持呼末二氧化碳分压（PETCO2）为30 ～40 mmHg，Narcotrend值于D2～E0之间。两组研究患者麻醉诱导和麻醉维持方法无差异。

1.2.2 观测指标

1.2.2.1 血流动力学监测采用经FloTrac/Vigileo系统监测不同时点中心静脉压（central venous pres⁃sure，CVP）、MAP、HR、CO、心指数（cardiac index，CI）、SVV等。

1.2.2.2 神经损伤标志物指标于麻醉诱导前（A0）、手术结束即刻（A1）、手术后1 d（A2）、手术后3 d（A3）应用酶联免疫吸附法（ELISA）法测定颈静脉球部血清S100β蛋白浓度。

1.2.2.3 预后指标术后重症监护病房（ICU）停留时间和术后住院天数；并在术前1 d、术后1 d及术后3 d应用简易智力状态检查量表（MMSE）评估两组患者的认识功能情况。

1.2.2.4 检测时间点分别为麻醉诱导前（T0）、气管插管后（T1）、手术开始时（T2）、切开硬脑膜后1 h（T3）、缝完硬脑膜即刻（T4）、手术结束即刻（T5）。

1.2.3 术中补液方案C组：输液总量=生理需要量+累计丢失量+补偿性扩容量（compensatory volume expansion，CVE）+继续损失量+额外补充量（4 mL/kg）。CVE（5 mL/kg）：麻醉诱导前30 min补充6%羟乙基淀粉130/0.4（6%HES 130/0.4）；继续损失量：以失因量等量的6%羟乙基淀粉130/0.4（6%HES 130/0.4）进行补充；其余液体于术中以复方氯化钠注射液补充。其中生理需要量和累计丢失量按“4⁃2⁃1”法则进行补充。

G组：CVE于入室后按照C组的方法补充。后匀速［5 mL/（kg·h）］输入复方氯化钠注射液作为背景输液量。以SVV 13%作为导向行液体治疗：SVV ＞13%进行扩容或输血使其13%；SVV 13%时，以5 mL/（kg·h）直至SVV＞13%，再进行扩容使其13%。用6%HES 130/0.4以5 mL/kg的量进行扩容治疗（volume expansion，VE），时间控制在15 min。

所有患者术中及时输入浓缩红细胞，保证Hb ＞85 ～90 g/L，Hct 30%左右，MAP维持在60 ～100 mmHg之间，维持窦性心率在50 ～100次/min；若出现持续心律失常，则剔除该病例。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0系统软件分析数据。计数资料以均数±标准差（±s）表示，组间均数比较采用两独立样本t检验，重复测量方差分析法对同一病例不同时间点的非独立样本进行分析，多重比较采用Bonferroni法。定性资料以百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料两组中均有1例患者因颅内出血再次手术治疗而退出研究。最终46例患者顺利完成研究，无严重并发症，术后头颅CT复查无明显异常。两组间输入晶体量、胶体量、尿量和总出入量差异有统计学意义（P ＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 血流动力学指标两组的MAP、HR、CI指标在T0时间点差异均无统计学意义（P ＞0.05）。与T0比较，两组患者HR均显著下降（P ＜0.05）；两组患者MAP、CI在T1时点明显降低，T4、T5明显升高（P ＜0.05）。与C组比较，G组MAP、CI于T4、T5明显升高（P ＜0.05）。见表2。

表1 两组患者一般临床指标比较Tab.1 General clinical indexes in two groups ±s

注：与C 组比较，#P ＜0.05；BMI：体质指数；其中总出入量=总液体入量-总液体出量

指标年龄（岁）性别（男/女）（例）ASA分级（Ⅰ/Ⅱ）（例）身高（cm）体质量（kg）BMI（kg/m2）出血量（mL）输血量（mL）尿量（mL）晶体量（mL）胶体量（mL）总出入量（mL）手术时间（min）C组45.7±8.1 12/11 17/6 162.0±5.1 59.5±10.5 22.6±3.5 913.0±556.2 560.9±545.0 1 308.7±433.7 2 017.4±274.9 1 067.4±419.9 1 423.9±367.1 260.3±38.4 G组46.4±8.2 14/9 19/4 163.5±6.0 62.2±9.7 23.2±2.9 817.4±544.1 439.1±461.0 1 926.1±746.6 1 471.7±189.4 1 650.0±592.8 817.4±482.1 239.8±32.9 t/χ2值-0.289 0.354 0.511-0.895-0.904-0.645 0.590 0.818-3.429 7.838-3.847 4.800 1.951 P值0.774 0.552 0.475 0.376 0.371 0.523 0.558 0.418＜0.001#＜0.001#＜0.001#＜0.001#0.057

2.3 C组和G组患者血清S100β蛋白浓度的比较在A0时点，两组患者血清S100β浓度差异无统计学意义（P ＞0.05）；A1时点两组患者S100β浓度均比A0时点升高；与A1时点相比，A2、A3时点S100β浓度均显著降低；与C组比较，A1⁃A3时点G组明显降低（P ＜0.05）。见表3。

2.4 术后康复指标与C组比较，G组术后监护病房停留时间和住院时间缩短（P ＜0.05），两组未发生明显感染及脑水肿。MMSE评分术前1 d两组差异无统计学意义（P ＞0.05），术后1、3 d G组明显高于C组；与术前1 d比较，术后1、3 d明显降低（P ＜0.05）。见表4。

3 讨论

神经外科围术期液体治疗的关键在于平衡脑灌注与颅内压的关系，维持有效循环血容量，保证脑灌注的同时避免脑水肿，为手术操作提供良好视野。传统的“晶胶之争”和“干湿之争”等补液方案已被证实有诸多副作用［5］。因此，寻找一种采用动态指标为指导的围术期液体治疗策略迫在眉睫。GDFT通过实时监测CO进行个体化补液或使用血管活性药物，达到心功能最优化，广泛应用于临床，已被证实对术后恢复具有重要意义［6］。功能性血流动力学指标SVV，能很好地预测液体反应性，有较高的临床价值［7］。本研究以SVV 13%为导向目标进行液体治疗，结果显示，在麻醉诱导期间，目标导向组和对照组患者MAP、CI均下降，HR增快，说明大部分患者术前因禁食禁饮、脱水、内分泌紊乱等致循环血容量不足。诱导前适当的扩容处理，虽可部分抵消麻醉药物对循环的抑制作用及扩张容量血管的作用，但机体前负荷仍处于较低水平，循环血容量处于相对不足状态；随着GDFT的实施，两组CI和MAP均较术前改善且G组高于C组。此外，G组尿量、胶体量增加而晶体量和总出入量降低，提示GDFT能及时保证有效循环血容量，维持血流动力学平稳而不增加脑水肿风险，提供良好术野。

表2 两组患者血流动力学指标的比较Tab.2 Comparison of HR、MAP and CI between two groups ±s

注：与T0时间点比较，*P ＜0.05；与C 组比较，#P ＜0.05

指标HR（次/min）MAP（mmHg）CI［L/（min·m2）］组别C 组G 组C 组G 组C 组G 组T0 84.6±6.8 87.0±10.4 75.3±4.7 75.0±4.7 3.29±0.19 3.31±0.26 T1 64.1±8.0*66.5±9.1*69.5±4.1*68.6±4.7*2.88±0.20*2.94±0.23*T2 68.5±11.5*66.0±7.4*72.6±3.1 73.3±5.3 3.16±0.29 3.10±0.19 T3 66.5±8.7*67.1±8.3*75.9±3.8 77.6±3.7 3.21±0.22 3.28±0.21 T4 67.3±13.0*65.5±9.0*80.7±5.1*85.4±4.0*#3.56±0.32*3.76±0.22*#T5 64.6±10.6*63.6±9.9*81.4±3.2*86.1±3.7*#3.61±0.27*4.09±0.25*#

表3 两组患者S100β的比较Tab.3 Comparison of S100β between two groups ±s

注：与A0时间点比较，*P ＜0.05；与C 组比较，#P ＜0.05

组别C组G组A0 0.525±0.103 0.580±0.120 A1 2.194±0.373*1.510±0.271*#A2 1.828±0.302*1.426±0.257*#A3 1.726±0.317*1.101±0.181*#

表4 两组患者临床康复指标的比较Tab.4 Comparison of rehabilitation measurements between two groups ±s

注：与术前1 d 时间点比较，*P ＜0.05；与C 组比较，#P ＜0.05

组别C 组G 组t/F 值P 值监护病房停留时间（h）18.5±3.7 15.9±3.6#2.460 0.018住院时间（d）21.7±3.1 17.1±6.2#3.171 0.003术前1 d MMSE（分）28.5±0.8 28.7±1.3 F 分组*时间=4.214，F 分组=16.357，F 时间=122.040 P 分组*时间=0.019，P 分组=0.002，P 时间＜0.001术后1 d MMSE（分）25.3±0.9*26.2±1.1*#术后3 d MMSE（分）26.1±0.8*27.3±0.9*#

评价治疗方案的利弊并不是某个指标，而是患者的预后及转归。手术创伤会对肿瘤周围正常组织和血脑屏障造成损伤，导致S100β蛋白透过受损的血脑屏障进入血液中，其血清浓度与脑损伤严重程度呈正相关，可作为判断患者脑组织损伤程度和预测预后的标志物［4，8］。由经过专门训练的同一麻醉医师采用MMSE测试患者术前与术后的认知功能，并保证测评时间为当天的同一时间段。受教育的程度也会对MMSE的结果产生影响［9-10］。患者颈静脉球部血清的S100β蛋白结果显示，两组A1、A2、A3时S100β水平均较术前明显升高，表明手术对脑组织造成一定程度的损伤。但C组S100β水平升高更显著，结合MMSE评分术后1、3 d G组明显高于C组。推测GDFT能够维持有效循环血容量，确保重要器官的灌注且不增加颅内压，起到脑保护作用，从而改善患者预后。同时，GDFT组的监护病房停留时间和住院天数均短于常规补液组，表明GDFT更利于患者康复，这与ZHANG等［11］的研究结果一致。

综上所述，脑膜瘤切除术以SVV导向目标，采用FloTrac/Vigileo监测系统实施GDFT，能维持有效循环血容量，保证组织灌注，降低术后神经损伤标志物S100β蛋白水平，具有较好的脑保护作用，有利于患者预后。本课题是小样本、单中心研究，且没对患者术后生活质量进行长期随访，MMSE评分受影响因素较多，应结合其他认知功能评分如蒙特利尔认知评估量表（MoCA），其临床效果尚需进一步研究证实。