空间QRS⁃T夹角与冠状动脉病变的关系及主要不良心脏事件的预测价值

黄静和 陈思敏 许研 冷丽丽 陈柏蓉

1广东省第二人民医院超声科心电图室（广州510317）；2广州市干部健康管理中心内科（广州510317）

冠状动脉病变是引起冠心病的原因，也是影响其预后的独立危险因素［1-2］。经皮冠状动脉造影技术是目前评估冠状动脉病变的金标准。目前用于评估冠脉病变及其预后的研究以生化指标较为多见，而可用于初步评估冠脉病变程度及其预后的无创心电学指标并不多见。无创心电学指标较生化指标具有无创、安全、价格低、可重复性强等优点［3］。QRS⁃T夹角代表心室除极向量和复极向量之间的关系，是近年受到广泛关注的无创心电学指标［4-5］。QRS⁃T夹角可分为平面QRS⁃T夹角（frontal QRS⁃T angle）和空间QRS⁃T夹角（spatial QRS⁃T angle）。既往研究多以平面QRS⁃T夹角为主。与平面QRS⁃T夹角相比，空间QRS⁃T夹角可更为准确预测疾病的发生率和病死率［6］。近年研究表明，异常空间QRS⁃T夹角是冠心病事件、心因性死亡和全因性死亡的独立预测因子［3，7-8］。然而鲜有关于空间QRS⁃T夹角与冠脉病变程度及主要心脏不良事件（MACE）的研究。本研究以85例非冠心病患者作为对照组，180例冠心病患者作为观察组，探讨立体心电图空间QRS⁃T夹角与冠心病冠脉病变的关系。观察组174例冠心病患者行经皮冠状动脉介入术（PCI），记录所有患者术前空间QRS⁃T夹角，随访6个月，探讨术前空间QRS⁃T夹角与MACE的关系，以期为冠心病的初步评估和治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2019年10月来我院就诊265例疑似冠心病患者，其中180例经冠状动脉造影确诊为冠心病患者设为观察组，85例经冠状动脉造影或者冠状动脉CT诊断为非冠心病患者设为对照组。观察组180例患者中，根据病情需要有174例患者行PCI术（2例患者行药物保守治疗，4例患者支架放置失败），术后予以冠心病二级预防治疗。所有患者年龄30～88岁，平均（59.9±11.7）岁，男138例，女127例。174例PCI术后患者随访6个月，记录MACE情况。记录两组患者性别、年龄、血糖、血脂、血压等一般资料。两组患者冠状动脉造影前或者PCI术前即行立体心电图检查，记录空间QRS⁃T夹角大小。排除标准：（1）既往有PCI史或者心脏手术病史以及心肌病、先心病患者；（2）左、右束支阻滞；（3）电解质紊乱；（4）心力衰竭，严重肝、肾功能不全患者。本项目经伦理委员会批准，入选者知情并签署知情同意书。

1.2 检测方法

1.2.1 Gensini 评分方法采用Judkins法行冠状动脉造影。根据Gensini评分评估冠状动脉［9-10］：不同狭窄程度分别获得不同积分，25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%分别计分1、2、4、8、16、32分。如果有多支血管病变或1支血管有多处病变，则累加计分。根据不同病变部位乘以相应系数：左主干乘以5，左前降支近段、中段、远段分别乘以2.5、1.5、1分，回旋支近段、中段、远段分别乘以2.5、1、1分，右冠病变乘以1，余各分支乘以0.5分。每例患者所有积分进行总和。观察组根据冠脉血管Gensini积分情况分为轻度亚组（Gensini积分20分），中度亚组（20分＜Gensini积分40分），重度亚组（Gensini积分＞40分）。

1.2.2 立体心电图立体心电图仪由北京卡迪斯医疗科技有限公司生产，采用Frank校正的三维正交导联体系。Frank导联体系连接平卧患者导联，基线稳定后，采集图形。选择波形清楚、基线稳定的三组波。分别采集每组波的立体心电图，记录参数空间QRT⁃T夹角［11］。

1.3 随访174例行PCI术冠心病患者，通过电话、门诊或住院进行随访。其中7例患者失访。随访时间6个月，观察终点为随访时间达到6个月或者发生MACE。随访期间出现心绞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡定义为MACE事件。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。采用多因素logistic回归法分析空间QRS⁃T夹角与PCI术后发生MACE关系，以MACE（赋值：MACE=1，无MACE=0）为因变量，以空间QRS⁃T夹角（赋值：QRS⁃T夹角＞100°=1，QRS⁃T夹角100°=0）、年龄、血糖（赋值：有糖尿病=1，无糖尿病=0）、血脂（赋值：有高血脂=1，无高血脂=0）、血压（赋值：有高血压=1，无高血压=0）、吸烟（赋值：有吸烟=1，无吸烟=0）为自变量。采用ROC曲线分析空间QRS⁃T夹角预测PCI术后发生MACE效能。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料、空间QRS-T 夹角大小及构成比两组患者间一般资料比较差异无统计学意义。观察组空间QRS⁃T夹角大于对照组（P ＜0.05）。观察组和对照组空间QRS⁃T夹角构成比差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 观察组不同亚组空间QRS-T夹角构成比轻、中、重度亚组三组间空间QRS⁃T夹角构成比差异有统计学意义（P ＜0.05）。轻、中度亚组空间QRS⁃T夹角构成比差异无统计学意义（P ＞0.05）；中、重度亚组和轻、重度亚组空间QRS⁃T夹角构成比差异有统计学意义（P ＜0.05）。重度亚组空间QRS⁃T夹角＞100°占比76.9%，分别高于轻度亚组和中度亚组（P ＜0.05）。轻度亚组和中度亚组空间QRS⁃T夹角＞100°占比差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表1 两组患者间一般资料、QRS⁃T 夹角及构成比Tab.1 Comparison of general data and spatial QRS⁃T angle between control and case group 例（%）

表2 冠状动脉不同狭窄程度患者的空间QRS⁃T 夹角构成比Tab.2 Comparison of spatial QRS⁃T angle composition ratio with different degree of coronary artery stenosis 例（%）

2.3 多因素logistic 回归分析对观察组174例行PCI冠心病患者进行随访，其中7例失访。90例空间QRS⁃T夹角＞100°冠心病患者，有31例（34%）发生MACE，其中心绞痛9例，心源性死亡2例，心肌梗死5例，严重心力衰竭4例，心律失常11例。77例空间QRS⁃T夹角100°冠心病患者有13例（16.8%）发生MACE，其中心绞痛5例，心源性死亡0例，心肌梗死2例，严重心力衰竭2例，心律失常4例。采用logistic回归分析结果显示，空间QRS⁃T夹角＞100°是PCI术后发生MACE的危险因素。见表3。

2.4 ROC曲线分析空间QRS-T夹角诊断效能空间QRS⁃T夹角＞60°诊断冠心病的敏感性为66%，特异性为73%，准确性为70%。ROC曲线下面积为0.695（95%CI：0.627～0.763，P ＜0.001）。见图1。空间QRS⁃T夹角＞100°诊断重度亚组敏感性为76.9%，特异性为59.1%，准确性为68%。ROC曲线下面积为0.680（95%CI：0.600 ～0.761，P ＜0.001）。见图2。空间QRS⁃T夹角＞100°预测PCI术后发生MACE敏感度为70.5%，特异性为52.0%，ROC曲线下面积为0.612（95%CI：0.517～0.708，P = 0.027）。见图3。

表3 logistic 回归分析法多因素分析结果Tab.3 Results of logistic regression analysis

3 讨论

立体心电图（3⁃dimensional vectorcardiogram，3D⁃VCG）是近年在平面心电向量基础上发展的三维心电图，可直观、细致分析心房⁃心室除极、复极过程，能更真实反映空间心电变化的规律，包括各瞬间综合向量的大小、速度、方位和运转方向［12］。立体心电图在诊断冠心病心肌缺血、陈旧性心肌梗死有一定的价值，优于心电图［13］。与心电图相比，立体心电图形成过程无信息丢失，同时具有操作简单、安全无创的优点，故其临床应用前景较好。

图1 空间QRS⁃T 夹角＞60°诊断冠心病ROC 曲线Fig.1 ROC curve of QRS⁃T angle ＞60°

图2 空间QRS⁃T 夹角＞100°诊断重度亚组ROC 曲线Fig.2 ROC curve of QRS⁃T angle ＞100°on diagnosis of CHD diagnosis of severe subgroup

图3 空间QRS⁃T 夹角＞100°预测MACE 发生ROC 曲线Fig.3 ROC curve of QRS⁃T angle ＞100°on predicting MACE

立体心电图空间QRS⁃T夹角是T波和QRS波空间向量之间的夹角，其计算是采取矩阵转换的方式从X、Y、Z轴上得出QRS波和T波的平均振幅，进而算出空间QRS⁃T夹角［14］。当心脏出现结构病变，或是局部血管病变导致的心肌缺血损伤，可造成原来的生理电轴改变。细微的改变在QRS环和T环向量中可能并没有明显改变，空间QRS⁃T夹角可以放大这种细微的改变。平面QRS⁃T夹角是经典的心电向量环投影到12导联心电图所获得，而其在二次投影过程中常伴有信息丢失，因此空间QRS⁃T夹角比平面QRS⁃T夹角能更真实、更准确地反映心脏电活动。既往由于计算软件的局限性，研究多关注平面QRS⁃T夹角。QRS⁃T夹角与急性冠脉综合征心源性猝死风险［15］、心力衰竭、肥厚型心肌病［16］关系密切。大型临床研究报道，合并有束支阻滞的冠心病患者，空间QRS⁃T夹角的增大会增加全因死亡率［17］。POULIKAKOS等［18］报道QRS⁃T夹角可以作为血液透析患者风险评估的指标之一。GLEESON等［19］报道左室收缩功能障碍患者空间QRS⁃T夹角大小与其ICD植入有相关性；空间QRS⁃T夹角大于110°与心律失常的发生及全因死亡率相关。

本研究中冠心病患者的空间QRS⁃T夹角大于非冠心病患者。李园园等［20］报道，冠心病患者平面QRS⁃T夹角大于正常人，与本研究结果一致。本研究中空间QRS⁃T夹角＞60°诊断冠心病敏感性为66%，特异性为73%，准确性为70%。立体心电图空间QRS⁃T夹角诊断冠心病有一定的诊断价值，在临床上，可以结合心电图、动态心电图等无创方法用于冠心病的初步筛查。本研究进一步发现空间QRS⁃T夹角与冠脉的狭窄程度呈正相关且重度亚组空间QRS⁃T夹角最大。空间QRS⁃T夹角＞100°诊断重度亚组敏感性为76.9%，特异性为59.1%。刘德蕊等［21］报道，急性冠脉综合征患者平面QRS⁃T夹角明显升高，PCI术后出现回落，表明QRS⁃T夹角可能与冠脉病变相关，与本研究结果相符合。冠脉病变引起心肌缺血，引起心肌细胞电活动改变，继而改变QRS⁃T夹角大小。ARO等［22］大型观察性研究指出QRS⁃T夹角＞100°增加普通中年人心源性猝死风险。本研究中，空间QRS⁃T夹角＞100°冠心病患者近期发生MACE风险增加，空间QRS⁃T夹角＞100°预测MACE发生敏感性为70.5%，特异性为52%。

本研究存在一定的不足，观察组患者可进一步分为急性心肌梗死、不稳定心绞痛、稳定心绞痛等亚组，进而研究空间QRS⁃T夹角与各亚组预后的关系。本研究对PCI术后患者发生MACE的随访时间短，未来研究中可进一步延长随访时间，探讨空间QRS⁃T夹角与PCI术后患者远期发生MACE关系。

综上所述，立体心电图空间QRS⁃T夹角与冠脉的狭窄程度相关，空间QRS⁃T夹角＞100°对初步评估冠状动脉狭窄程度有一定的临床价值。空间QRS⁃T夹角＞100°是冠心病PCI术后患者近期发生MACE的危险因素，预测MACE发生有一定临床价值。