脉冲冲洗联合氨甲环酸在老年股骨粗隆间骨折患者人工股骨头置换术中的应用研究

周智 熊亚琼

南京医科大学附属淮安第一医院骨科（江苏淮安223300）

内固定治疗股骨粗隆间骨折分为髓外及髓内固定［1］，即使目前使用较多的髓内固定失败率仍然较高［2］。人工股骨头置换术后患者较早下地，可减少发生相关并发症［3］，但其围术期有大量的出血需引起重视，严重可达1 500 mL［4］。输血的相关并发症亦较多。人工合成的氨甲环酸［5］广泛应用于关节置换中的止血［6］且效果显著［7］，有研究显示静脉与局部联合使用氨甲环酸可以减少老年股骨粗隆间骨折患者行人工股骨头置换术围手术期的失血量［8］。我院在老年股骨粗隆间骨折患者行人工股骨头置换术围手术期采用该方案，止血效果良好，但仍有部分患者失血较多。脉冲冲洗干净彻底，减少感染；同时有利于骨水泥与骨的结合［9］。本研究在老年股骨粗隆间骨折患者行人工股骨头置换术中首次应用术中脉冲冲洗联合氨甲环酸应用，观察其能否增加氨甲环酸的止血效能，以及对凝血功能和髋关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8月至2019年12月南京医科大学附属淮安第一医院骨科收治的老年股骨粗隆间骨折患者67例。纳入标准：（1）年龄＞70岁Evans⁃Jensen Ⅲ型及以上的股骨粗隆间闭合性骨折；（2）初次行单侧人工股骨头置换术；（3）术前凝血功能正常。排除标准：（1）术前血红蛋白＜90 g/L；（2）术前凝血功能检查明显异常；（3）有血栓病史；（4）伴有严重心脏病及心肺功能不全；（5）肝肾功能不全患者；（6）对氨甲环酸过敏；（7）有器官移植手术史；（8）患者依从性差，不能配合。随机分为三组，三组患者基本资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。研究方案经南京医科大学附属淮安第一医院伦理委员会批准，所有患者知情同意并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法所有患者均由一组手术医生完成，常规麻醉后均采用髋关节前外侧入路，置入合适的骨水泥型假体。根据临床输血技术规范判断是否需要输血，记录输血人数及输血量。其中A组术前1 h将氨甲环酸按20 mg/kg稀释于250 mL等渗盐水，将其中200 mL静脉滴注，术中常规冲洗，缝合皮肤后从引流管再注入50 mL氨甲环酸溶液进行髋关节腔灌注；B组术前1 h将氨甲环酸按20 mg/kg稀释于250 mL等渗盐水，将其中200 mL静脉滴注，术中脉冲冲洗，缝合皮肤后从引流管再注入50 mL氨甲环酸溶液进行髋关节腔灌注；C组术中常规冲洗，未使用氨甲环酸。

1.2.2 观察指标根据术中记录的失血量（包括吸引器中吸引量减去术中冲洗液量，加术中纱垫增加的净重量/血的密度）加上术后伤口引流量加术后伤口包扎敷料增加的净重量/血的密度（使用氨甲环酸的A和B组需减去50 mL氨甲环酸）计算围手术期显性失血量；术后72 h检查血常规，记录患者血红蛋白值及红细胞比容，根据Gross法计算总失血量（输血的病例需加上输血量）和隐性失血量。记录三组患者术后72 h凝血三项以及术后7 d血栓弹力图；术后7 d行双下肢血管彩超检测有无血栓形成。术前及术后第1、3、6个月，采用髋关节功能Harris评分随访评估患者髋关节功能恢复情况。

1.3 统计学方法使用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，符合正态分布定量资料用均数±标准差表示，多组间比较用单因素方差分析，组间两两比较用t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者失血量指标比较A组较C组显性失血量比较差异无统计学意义（P ＞0.05），但隐性失血量明显减少（P ＜0.05），总失血量亦相应减少（P ＜0.05）；B组较C组显性失血量及隐性失血量减少（P ＜0.05），总失血量亦相应减少（P ＜0.05）；B组较A组显性失血量、隐性失血量及总失血量减少（P ＜0.05）。见表1。

表1 三组患者失血指标比较Tab.1 Comparion of blood loss related date groups ±s

表1 三组患者失血指标比较Tab.1 Comparion of blood loss related date groups ±s

组别A组B组C组F值P值（A vs.B）P值（A vs.C）P值（B vs.C）显性失血量（mL）419.0±102.8 325.7±100.4 428.7±104.3 7.100 0.002 0.381 0.001总失血量（mL）828.2±131.4 743.5±122.3 938.7±118.9 13.819 0.014 0.003＜0.001隐性失血量（mL）414.5±64.5 334.1±42.7 533.0±57.3 73.094＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 不良反应三组患者术后无切口感染，未出现髋关节假体脱位，有个别患者出现卧床并发症。相关不良反应结果比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 三组患者相关不良反应指标的比较Tab.2 Comparison of relevant adverse reaction indicators in three groups 例

2.3 三组患者术后凝血功能比较术后72 h各组患者术后凝血三项功能均正常，三组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后7 d血栓弹力图检测显示，A组R值小于C组（P ＜0.05），反映出启动凝血的时间比C组偏短，α角度大于对照组（P ＜0.05），反映出凝血块形成的速率比C组快；B组与C组比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。术后7 d三组均没有患者发生深静脉血栓或症状性肺塞，A组发现小腿肌间静脉血栓形成2例，B组及C组未发现小腿静脉血栓。

表3 三组患者血栓弹力图参数比较Tab.3 Comparison of thromboelastic diagram parameters in three groups ±s

表3 三组患者血栓弹力图参数比较Tab.3 Comparison of thromboelastic diagram parameters in three groups ±s

组别A 组B 组C 组F 值P 值P 值（A vs.B）P 值（A vs.C）P 值（B vs.C）R 值（min）8.3±0.9 9.3±0.9 9.3±1.0 8.036 0.001＜0.001 0.001 0.485 K 值（min）2.4±0.3 2.4±0.4 2.5±0.4 0.500 0.609 α角（56.5±5.2）°（50.4±5.2）°（49.8±5.3）°11.371＜0.001＜0.001＜0.001 0.350 MA 值（mm）65.8±4.4 65.2±3.8 64.7±4.0 0.387 0.681 CL30（%）100 100 100

2.4 三组患者髋关节功能Harris 评分比较术前三组患者Harris评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），A组和B组术后1个月髋关节Harris评分均较C组高（P ＜0.05），B组较A组高（P ＜0.05）。术后3、6个月各组患者髋关节Harris评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表4。

表4 三组患者髋关节Harris 功能的比较Tab.4 Comparison of Harris function of hip joint in three groups ±s，分

表4 三组患者髋关节Harris 功能的比较Tab.4 Comparison of Harris function of hip joint in three groups ±s，分

组别A 组B 组C 组F 值P 值P 值（A vs.B）P 值（A vs.C）P 值（B vs.C）术前30.2±3.7 30.0±4.3 30.3±4.3 0.107 0.899术后1 个月44.1±6.1 54.3±4.9 34.4±3.4 91.330＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001术后3 个月68.0±3.4 69.0±3.6 67.4±5.0 0.893 0.415术后6 个月79.7±3.2 80.7±3.4 79.2±5.0 0.873 0.423

3 讨论

世界卫生组织指出，跌倒已成为老年人第二大意外死亡原因［10］。目前首选人工股骨头置换术治疗老年人摔倒导致的股骨粗隆间骨折［11］。有研究［12］发现患者使用生物型假体疗效差；使用骨水泥型假体在出血、早期关节功能评分等方面优于生物型假体。因此本研究选用骨水泥型人工股骨头假体，但出血相对较多，尤其老年人代偿调节能力降低，术后隐性失血量增加明显［13］。临床上通过多种方法来减少出血，但效果多不显著。异体血血源紧张，费用高，且异体输血会增加很多严重并发症，故如何有效、安全减少围手术期失血变得尤为重要。目前氨甲环酸广泛应用于骨科疾病的治疗［14］，可以显著减少关节置换围手术期出血量，而且不会增加深静脉血栓与肺栓塞的发生率［15］，同样在股骨粗隆间骨折患者中使用亦有效安全［16］。其给药途径有全身静脉滴注及局部注射应用等两大类方法，有部分学者认为静脉滴注的用药方式止血效果较好［17］；另一部分学者认为局部用药效果更佳，并且减少全身静脉用药的不良反应［18］。本研究对象为高龄老年患者，静脉给药存在发生血栓风险，既往研究报道认为20 mg/kg的氨甲环酸使用剂量可有效减少髋关节置换血红蛋白下降及输血需求，并且不增加深静脉血栓的风险［19］，本研究参照该剂量，分解为静脉局部结合使用，临床实践中术后仍然需要输血，故能够更多地降低输血率，增加氨甲环酸的止血效果，同时不增加并发症甚至降低并发症是很有必要的。

在关节置换术中骨水泥填充入体内后，短时间内患者凝血系统会出现高凝倾向，促使血小板聚集，从而造成血栓形成［20］，如果大量骨水泥单体入血后可以激活患者的凝血系统，肺毛细血管床产生凝血酶，进而会导致肺栓塞［21］。故在术中应用脉冲减少污染的机会同时减少骨面的渗血，从而减少骨水泥入血，避免相关并发症的发生。本研究表明术中脉冲冲洗联合氨甲环酸应用组患者围手术期的显性失血量、隐性失血量及总失血量低于常规冲洗联合氨甲环酸应用组。对此笔者认为脉冲冲洗的冲洗效果较常规冲洗手术创面干净彻底，氨甲环酸与关节腔内正常组织的接触到位，药物对关节腔出血点的局部止血效果明显提高。另外发现三组术后凝血三项结果无差异，但术后血栓弹力图检测常规冲洗联合氨甲环酸应用组较对照组增加了血液的凝固性，而脉冲冲洗联合氨甲环酸应用组较对照组并未增加血液的凝固性。术后下肢血管彩超也提示常规冲洗联合氨甲环酸应用组术后有2例出现了下肢肌间静脉血栓，而脉冲冲洗联合氨甲环酸应用组及对照组未发现小腿肌间静脉血栓形成。可见脉冲冲洗可以增加氨甲环酸的止血疗效，还可以减少血液的高凝倾向。患者术后短期内隐性失血较明显，隐性失血引起低蛋白血症会引起肢体肿胀，不利于关节功能恢复。本研究术后1个月发现氨甲环酸应用组患者术后1个月高于氨甲环酸未应用组，术中脉冲冲洗联合氨甲环酸应用组患者的评分要高于常规冲洗联合氨甲环酸应用组，故术中脉冲冲洗联合氨甲环酸应用有利于术后髋关节功能的早期康复。

总之，静脉与局部重复使用氨甲环酸可以减少高龄股骨粗隆间骨折患者行人工股骨头置换围手术期失血量，但是有增加血液凝固性的风险；脉冲冲洗联合静脉局部重复使用氨甲环酸使用在围手术期减少失血效果更为显著，且未增加血液凝固性的风险，而且患者髋关节功能术后早期恢复较快。