超声在ICU危重症新型冠状病毒肺炎救治中的应用价值

汤庆 何炼图 张雨欣 廖海星 丁尚伟 周兴华 周大治 陈绮璐 杜继业 李颖珊 陈丽娜 江思 李宇旦

广州医科大学附属第一医院超声科（广州510120）

新型冠状病毒肺炎（COVID⁃19）自2019年12月底暴发初始［1］，重型、危重型COVID⁃19的救治是整个防控工作中非常重要的环节，其中有约29%的患者发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），约高达32%的患者需要进入ICU进行治疗观察。虽然重症COVID⁃19的治疗方案及手段正在不断的完善，但对于患者病情发展实时监控以及疗效的综合评估方面，至今仍无标准的手段［2-4］。

鉴于超声在ICU内重症COVID⁃19患者的病情综合评估中较为广泛的应用，因此本文拟分析我院重症COVID⁃19患者超声监测资料，探讨超声的应用价值与特点，旨在为日后超声更有效应用于ICU重症患者防治起到抛砖引玉作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取于广州医科大学附属第一医院重症监护室（ICU）内重型及危重型COVID⁃19患者超声资料。所有患者符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》重型及危重型诊断标准，暂无死亡病例。排除标准：（1）年龄＜18岁；（2）未进行超声检查。

1.2 仪器迈瑞昆仑7型台式彩色多普勒超声诊断仪及GE⁃VVI携式彩色多普勒超声诊断仪，探头8L⁃RS、4C⁃RS、3S⁃RS。

1.3 检查方法所有超声检查工作均由高年资主治+高级职称超声医师完成。ICU隔离病区内超声检查均执行Ⅲ级防护（穿防护服、佩戴N95口罩、护目镜及防护面罩）；每次检查前及检查结束后均用消毒液对所用超声探头进行规范消毒；所需测值数据及图像部分存储于机器内，以缩短隔离病区内的检查时间。

1.3.1 肺超声资料采集选用低频凸阵探头及高频线阵探头。患者均为仰卧位。分别对患者两侧的前胸壁、侧胸壁的上、下部进行检查，即每侧胸腔肺超声检查各3分区，双侧胸共8分区。单侧胸腔分别以胸骨、腋窝前线划定前胸、侧胸区域。而前胸、侧胸又分别上部和下部。每个扫查区需保存3 ～5 s的动态视频资料。由检查医师评估胸膜线、B线数量、B线类型以及是否存在肺实变。若检查医师无法判断则通过存储的动态视频资料经远程会诊由主任医师一同评估判定。肺超声的半定量评分：每区评分为0⁃3分，0分：A线或2条的B线；1分：3间隔良好的B线；2分：融合B线；3分：肺实变。

1.3.2 心脏超声资料采集选用心脏探头，患者采用平卧位，测量患者心脏左、右心结构及功能指标以及肺动脉压，检查是否存在瓣膜返流、心肌运动异常以及心包积液等。

1.3.3 血管超声资料采集常规选用高频线阵探头，当皮下软组织较厚时采用高频及低频凸阵探头结合使用方式进行探查。患者采用平卧位，依据监护室医师需求，分别扫查颈内静脉、下肢深静脉及大隐静脉近段、上肢静脉等，观察血管周围情况、血管壁、血管内径、血管腔内情况、彩色多普勒血流变化、是否存在血栓、血栓的范围及位置。针对实际病情酌情部分患者实施valsalva试验。

1.3.4 其他超声资料收集记录胸腔积液、腹腔积液以及消化泌尿等超声检查结果。

1.4 追踪观察根据患者当时所需呼吸支持的类型，将患者肺炎病情严重程度也分为相对应的3个级别：（1）普通氧疗、高流量鼻导管氧疗或无创机械通气；（2）需要有创机械通气进行维持呼吸功能；（3）严重的ARDS需要ECMO挽救生命。

若发现血栓者，在抗凝或溶栓处理后，血管超声每1 ～3天重复检查，追踪观察血栓变化情况（延伸进展或缩小消褪或不变化）以评价疗效。临床作为CDFI筛查血栓阴性者，则约1周内复查1次，或出现肢体肿胀等情况下复查血管彩超。

1.5 统计学方法统计所有超声检查的次数、频率等。采用SPSS 22.0软件进行记录、分析及统计工作。总结分析记录所有患者超声检查的类型、次数以及频率。计数资料采用频数方式，而计量资料采用（x ± s）方式表示。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床资料自2020年1月26日至3月17日，本研究共纳入16例重型及危重型COVID⁃19患者。患者平均年龄为（58±13）岁，其中患有高血压6例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病5例，冠心病3例，睡眠呼吸暂停低通气综合征1例以及有脑部肿瘤切除病史1例。16例患者从进入我院治疗至转入ICU的平均时间为（9±6）d。

2.2 超声检查应用情况

2.2.1 超声检查及其诊断结果整体分布16例患者共被检查318例次超声，对于行超声检查最多的4个项目为心脏彩超、静脉彩超、消化系统彩超以及胸水超声（图1）；其中心脏超声检查86例次、阳性率为74%，下肢静脉彩超45例次、阳性率为60%，颈内静脉彩超39例次、阳性率为59%，消化系统彩超35例次、阳性率为77%，泌尿系统彩超27例次、阳性率为33%，胸水超声35例次、阳性率为66%，腹水超声18例次、阳性率为28%，以及其他各类超声检查18例次、阳性率为50%。

2.2.2 ECMO 组与非ECMO 组超声检查阳性率对比患者正在使用ECMO状态下心血管超声检查阳性率为77.1%，而非ECMO状态下心血管超声检查率为35.4%，两组差异具有统计学意义（P ＜0.05），见表1。而患者正在使用ECMO状态下腹部超声检查阳性率为89.5%，而非ECMO状态下腹部超声检查率为44.2%，两组差异具有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.2.3 心脏血管彩超异常主要表现为瓣膜返流10例，瓣膜退行性变5例，心包积液4例，肺动脉高压3例，室壁搏动减弱3例，心包填塞1例。血管彩超检查以静脉检查为主：表现为肌间静脉血栓5例，颈内静脉血栓4例，胫后静脉血栓3例，腓静脉血栓2例，股总静脉血栓1例，股浅静脉血栓1例，锁骨下静脉血栓1例（图2）。

2.2.4 胸水超声双侧胸腔积液5例，单侧胸腔积液2例。其中2例胸腔积液患者中，1例为右侧大量胸腔积液、左侧少量胸腔积液，1例为右侧中量胸腔积液、左侧少量胸腔积液。其余病例为少量积液。

图1 超声检查部位与异常例次分布图Fig.1 Distribution of ultrasonic examination items and abnormal cases

表1 ECMO 与非ECMO 心血管超声阳性率对比Tab.1 Comparison of positive rate between ECMO and non⁃ECMO cardiovascular ultrasound

表2 ECMO 与非ECMO 腹部超声阳性率对比Tab.2 Comparison of positive rate between ECMO and non⁃ECMO abdominal ultrasound

图2 颈内静脉置管周边血栓形成声像Fig.2 Ultrasound images of thrombosis around internal jugular venous catheter

2.2.5 介入性超声对上述心包填塞患者，通过超声介入医师的超声实时引导联合静脉超声造影+腔内超声造影的方式，精准穿刺置管引流，及时解除了患者心包填塞的危险（图3）。

2.2.6 肺部超声几乎所有重症NCP均有不同程度的肺超声改变，包括胸膜不光滑、B线、碎片状肺改变、大块肺实变、胸腔积液等等（图4）。对其中9例患者的肺超声资料进行了计算分析，所有在收集的部分患者的肺超声8区评分中，需要有创呼吸支持+ECMO治疗患者肺超声评分分别为12、13、13、17分；只需要有创呼吸支持患者肺超声评分分别为12、14、16分，需要无创呼吸支持患者肺超声评分分别为5、6分。

3 讨论

重症COVID⁃19患者的诊治是“综合性”的，放射学（包括X线及CT）依旧是病情监控的重点影像学方式，特别是对于肺部病变的评估。但由于ICU内危重症患者难以进行CT检查，仅能行床旁胸片检查，故而超声在ICU内是必配的检查技术，并发挥着不可替代的作用。作者所在医疗单位广州医科大学附属第一医院是广东省和广州市收治重症新冠肺炎的定点医院，共救治了广州市大部分的危重症患者。同时我院呼吸重症医学科对重症超声也十分重视。本研究中结果显示，平均每工作日超声检查项目均约10例次，且以心脏及血管彩超的需求最为明显，两者与总例次占比＞60%。经过分析上述患者超声监测资料并结合临床，得出下列超声的应用价值与特点。

图3 心包积液填塞超声引导下置管引流Fig.3 Ultrasound guided drainage of pericardial effusion

图4 肺部超声Fig.4 lung ultrasound

从本研究中显示超声检查的频率可以看出，在COVID⁃19的病情监控中，除肺部本身以外，心血管系统情况是重症医师最为关注的情况之一。超声检查是心血管系统评估的优势传统影像学项目，其所提供的信息是床边X线检查无法替代的，其可观察心脏各腔室结构大小，是否存在室壁运动异常、血栓以及指导液体复苏等［5］。故对于ICU内重症患者心血管的评估，超声毫无疑问是首选的影像检查方式。血管超声对静脉血栓形成的诊断和疗效评估具有独特的价值。由于存在长期卧床制动、药物或置管治疗以及病毒炎症等多种因素，ICU重症新冠肺炎患者是发生血栓的高危人群；以往的报道深静脉血栓在ICU患者中的发生率为5% ～90%［6］。而本组资料显示，ICU内重症COVID⁃19患者具有一定的下肢静脉血栓及颈内静脉血栓的发生风险。重症COVID⁃19患者的救治常需进行颈内静脉的置管，以进行快速补液或EC⁃MO等治疗，经分析颈内静脉血栓与血管内置管具有一定的关联，提示静脉置管后相应区域的血管彩超检查必不可少。对于ICU内患者的“致死性”的心血管疾病，心血管超声检测有以下自身的特点，即超声检查在ICU应特别注意下列重要因素：“血栓（静脉及心腔内）与大面积肺动脉栓塞”、“病毒性心肌炎（尤其是重型）”、“心梗”、“甄别心衰与呼衰”。这些重要因素在ICU内重症COVID⁃19患者可随时出现，均会导致病情突然加重甚至病亡，故迫切需要及时判断出来。对于心腔内和深静脉血栓，超声大多可直接探查显示，其中要注意的是避免肌间静脉血栓的漏诊。临床上如果出现呼吸困难等病情的加重，此时对于病毒性心肌炎、心梗以及心衰能够根据相应的超声心动图表现及时做出甄别［7-8］。而对于因血栓导致的大面积或次大面积的急性肺动脉栓塞，这在临床上多数情况下将会是“难点”甚至是“盲点”，在ICU难以实施CT扫查之际，需要特别注意，此时需要根据超声心动图评估是否出现右心衰竭肺动脉高压等声像加以提示判断［9］。从而寻迹查因，可彰显超声心动图的独特价值所在。

本组资料显示浆膜腔内积液也是ICU内重症肺炎患者常见的表现。超声对胸腔积液高度敏感［10］，并且可作为穿刺抽液及置管的引导方式［11］。而本研究中1例心包填塞患者，即是通过超声科医师运用介入性技术联合超声造影成功的进行了穿刺置管引流，及时解除了心包填塞的危险。

ICU内重症及危重症患者的治疗是综合性的，对于如肝脏、胆囊及肾脏等器官的评估，超声也起到了良好的作用。本研究发现许多的患者存在淤胆的情况，提示除最为关注的循环呼吸系统外，对于其他各脏器的评估也是非常重要。

既往研究显示肺超声对监控包括H7N9流感重症肺炎在内的多种重症肺炎患者的病情变化有较好效果［12-14］；并且肺超声对肺通气和肺复张的评估与CT有高度的一致性［15-16］。而超声还可以实时评估肺实变情况，可用于ARDS患者的肺损伤评估、动态观察［17］。而本研究也同样发现肺炎严重程度与肺超声评分有着较高的一致性，反映肺超声也许对新型冠状病毒肺炎患者肺部炎症严重程度的评估治疗监控具有一定价值。这也提示在CT/X线无法长期频繁操作的情况下，肺超声可以作为CT/X线的一种良好的补充手段。同时通过对比发现不同严重程度状态下患者超声检查阳性率也有所不同。ECMO状态下无论是心血管还是腹部超声检查，其阳性率都明显高于非ECMO状态的检查阳性率。因此，超声检查可以在一定程度上综合反映出患者整体的疾病严重程度。

综上，超声在ICU重型、危重型COVID⁃19患者治疗过程中需求量及检查阳性率较高。并且超声能及时评估心血管结构与功能变化、监测肺炎及患者整体疾病严重程度变化。为重型及危重型COVID⁃19患者的救治提供全面的监测。