三种不同手术入路髓内钉治疗胫骨骨折的疗效比较

2020-12-15田仁元郭松徐林袁野黄文良阮世强邓江

实用医学杂志 2020年22期

田仁元郭松徐林袁野黄文良阮世强邓江

遵义医科大学第三附属医院（遵义市第一人民医院）骨科（贵州遵义563000）

胫骨骨折是创伤骨科中最常见的骨折之一，约占全身骨折的10%［1］。因胫骨的解剖关系，胫骨骨折后首选手术治疗，其手术方式主要为切开复位钢板螺钉内固定和髓内钉内固定［2-4］。BISHOP等［5］设计的第一代髓内钉用于治疗长骨骨折以来，髓内钉仍是目前治疗胫骨骨折的“金标准”，恰当的手术入路可获得良好显露，更好的保护软组织，使骨折复位及内固定事半功倍［6-7］。胫骨骨折髓内钉置入的手术入路主要有经髌上入路、髌下入路及髌旁外侧入路。髌下入路需极度屈曲膝关节，特别是在胫骨近端或粉碎性骨折复位时往往难以维持骨折复位；髌上入路可维持骨折复位，但髌上入路需进入膝关节腔，扩髓时易损伤关节软骨及遗留骨碎屑在关节腔内形成游离体，且需屈曲位髌下入路取出内固定物，再次损伤髌韧带，增加髌前疼痛发生率；临床工作中发现髌旁外侧入路既可维持骨折复位，也不进入关节腔，且术后原切口取出内固定物。但目前对于胫骨骨折髌旁外侧入路的研究鲜有报道，为进一步探讨不同手术入路髓内钉置入治疗胫骨骨折的临床疗效，收集我院2018年1月至2019年1月住院经髌上入路、髌下入路及髌旁外侧入路髓内钉置入内固定治疗的99例胫骨骨折患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2018年1月至2019年1月住院并行髓内钉内固定治疗的99例胫骨骨折患者进行回顾性分析，根据手术入路分为髌上入路组33例、髌下入路组30例、髌骨旁外侧入路组36例；年龄为18～65岁，平均47岁，男69例，女30例，骨折分型：A0/0TA分型为42⁃A型30例、42⁃B型48例、42⁃C型21例；闭合性骨折87例，开放性骨折12例（GustiloI型），术前三组患者的性别、年龄、身高、体质量、骨折类型比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general condition of patients between three groups ±s

性别（例）男女年龄（岁）身高（cm）体质量（kg）骨折类型（例）42-A 型42-B 型42-C 型髌上入路组（n=33）25 8 43.88±14.46 164.63±9.17 60.76±8.30 9 16 8髌下入路组（n=30）19 11 46.70±11.27 167.53±8.15 59.10±8.82 10 13 7髌旁外侧入路组（n=36）24 12 50.14±10.18 165.81±11.16 62.44±7.82 11 18 7 χ2/F 值1.24 1.24 2.33 0.71 1.34 5.18 0.31 0.26 P 值0.54 0.54 0.10 0.49 0.27 0.08 0.87 0.88

1.2 纳入标准（1）患者外伤病史明确；（2）患者年龄18～65岁；（3）单侧胫骨骨折或胫腓骨骨折；（4）2周以内骨折；（5）骨折行闭合复位髓内钉内固定治疗；（6）病历资料、影像及随访资料完整。

1.3 排除标准（1）伤前膝关节功能障碍或疼痛；（2）伤前合并膝关节骨性关节炎；（3）病理性骨折；（4）陈旧性骨折；（5）关节内骨折；（6）GustiloII型及以上的开放性骨折；（7）合并2处以上骨折；（8）无完整随访资料患者；（9）合并心脑血管、肝脏、肾脏等严重内科疾病患者。

1.4 术前处理入院后完善胫腓骨全长正侧位X线检查，予以低分子肝素预防深静脉血栓，行患侧跟骨骨牵引，开放创面先予清创缝合，开放骨折术后1周排除感染后行手术治疗，术中尽量保护好肌肉、肌腱及关节周围组织。

1.5 手术方法选择硬膜外麻醉或全麻。髌上入路：患者术中取平卧位，患肢膝关节下方垫一小枕使膝关节微屈曲，约15°～20°，于髌骨上2 cm作一长约2～3 cm的纵切口，锐性分离股直肌进入关节腔，放置保护套和导向针至胫骨近端平台前方，准确复位骨折断端后在3D⁃C臂机透视下，确定胫骨髁间嵴外侧嵴的内侧，胫骨近端平台前下方斜坡处进针点，依次开口、扩髓后置入相应主钉并锁定远近端锁钉，安装尾帽，彻底灌洗关节腔，修补缝合股四头肌腱，冲洗术区，逐层缝合关闭切口。

髌下入路：患者术中取平卧位，使患肢能屈膝至90°以上，取髌骨下方纵行切口，长约4 cm，纵行切开皮肤、皮下及深筋膜，纵行切开髌韧带，显露胫骨平台前方，3D⁃C臂机透视下确定进针点位于胫骨髁间嵴外侧嵴内侧，胫骨近端平台前下方斜坡处，准确复位骨折断端后，依次开口、扩髓后置入相应主钉并锁定远端、近端锁钉及尾帽，反复冲洗术区，逐层缝合关闭切口。

髌旁入路：患者术中取平卧位，患肢膝关节下方垫一小枕，使膝关节微屈曲成半伸直位，在髌骨外侧髌骨中点下2 cm斜向胫骨结节做长3～4 cm的纵型切口，纵行切开皮肤、皮下和深筋膜，沿髌韧带外侧分离显露髌下脂肪垫，手指探及胫骨平台前沿，推开髌骨向内侧插入保护套筒至胫骨开口处，准确复位骨折断端后在3D⁃C臂机透视下确定髓内钉入针点，确定胫骨髁间嵴外侧嵴的内侧，胫骨近端平台前下方斜坡处进针点，依次开口、扩髓后置入相应主钉并锁定远端、近端锁钉及尾帽，反复冲洗术区，逐层缝合关闭切口。典型病例见图1、2。

图1 髌旁外侧手术入路典型病例术前及术中情况Fig.1 Preoperative and intraoperative conditions of typical cases with lateral parapatellar approach

图2 髌旁外侧手术入路典型病例术后情况Fig.2 Postoperative situation of typical cases with lateral parapatellar approach

1.6 术后处理给予头孢唑林钠静脉滴注预防感染1～3 d，术后无痛病房康复治疗，麻醉清醒后开始进食流质饮食，术后1周扶双拐下床活动，行无负重膝、踝关节功能及下肢肌肉力量训练，术后4周开始扶双拐患肢部分负重行走锻炼，8周开始扶单拐部分负重行走锻炼，并根据X线片和患者自身感觉逐渐加强训练量和负重力，平均12周开始放弃拐负重行走练习。

1.7 术后随访术后1、2、3、6、12、18个月进行随访，观察并记录骨折处骨痂出现及骨折愈合时间、伤口愈合情况、膝关节肿胀情况、膝前疼痛情况及膝关节活动范围。术后6个月采用Lysholm评分标准对患者进行膝关节功能评价［8］：肿胀10分、爬楼10分、下蹲5分、跛行5分、疼痛25分、支撑5分、不稳定25分及交锁15分，总分为100分，得分越高功能越好。术后12个月采用Johner⁃wruhs疗效评分标准［9］评估临床疗效优良率。

1.8 主要观察指标观察三组患者手术时间、术中出血量、X线照射次数、住院时间、骨折愈合时间、Lysholm评分、内固定取除时间、膝前疼痛发生率、伤口感染、骨髓炎、骨折愈合延迟、膝关节内外翻、神经损伤、临床疗效优良率。

1.9 统计学方法采用SPSS 22.0软件行统计学分析，计量资料使用（x ± s）表示，多组之间比较使用方差分析，两两比较方差齐时使用独立样本t检验进行分析，方差不齐时使用Dunnett⁃t进行分析。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术中术后临床指标比较三组患者在手术时间、术中出血量、X线照射次数及住院时间比较，均为髌旁外侧入路组最少，差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 三组患者手术时间、术中出血量、X 线照射次数、住院时间比较Tab.2 Comparison of operative time，intraoperative blood loss，times of X⁃ray exposure and length of hospital stay among the three groups ±s

注：与髌上入路组相比，*P ＜0.05；与髌下入路组相比， P ＜0.05

组别髌上入路组髌下入路组髌旁外侧入路组F 值P 值例数33 30 36手术时间（min）75.22±9.85 83.13±10.17*66.70±7.78* 24.42＜0.01术中出血量（mL）107.80±21.63 95.25±18.55*93.06±25.69*4.10 0.02术中X 线照射（次）18.47±5.06 31.3±5.76*17.6±4.42 70.95＜0.01住院时间（d）7.06±1.11 7.76±0.85*7.02±0.90 5.83＜0.01

2.2 术后随访情况比较所有患者均获得12～18个月随访，平均随访15个月，术后12个月根据Lysholm评分比较，髌旁外侧入路组最高，差异有统计学意义（F = 16.14，P ＜0.05）；三组患者骨折愈合时间及内固定物取除时间比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表3 三组患者骨折愈合时间、Lysholm 评分、内固定取除时间比较Tab.3 Comparison of fracture healing time，Lysholm score and internal fixation removal time among the three groups ±s

注：与髌上入路组相比，*P ＜0.05；与髌下入路组相比， P ＜0.05

组别髌上入路组髌下入路组髌旁外侧入路组F 值P 值例数33 30 36骨折愈合时间（d）97.66±13.33 97.46±11.62 101.97±10.63 1.57 0.21 Lysholm 评分（分）88.96±6.32 83.86±7.32*91.97±3.33* 16.14＜0.01内固定取除时间（个月）13.79±2.34 15.17±3.81 14.53±3.28 1.48 0.23

2.3 三组患者术后并发症比较髌旁外侧入路组膝前疼痛发生率最低，三组比较差异有统计学意义（χ2 = 7.18，P ＜0.05）；三组间并发症伤口感染、骨髓炎、骨折愈合延迟、膝关节内外翻、神经损伤比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）；髌上入路组并发症发生率27.27%，髌下入路组并发症发生率43.33%，髌旁外侧入路组并发症发生率19.44%，三组比较差异无统计学意义（χ2=4.86，P ＞0.05），见表4。

2.4 三组患者临床疗效比较在术后12个月采用Johner⁃wruhs疗效评分标准评估临床疗效优良率，髌上入路组优良率为84.84%，髌下入路组优良率为83.33%，髌旁外侧入路组优良率为91.67%，差异无统计学意义（χ2=1.17，P ＞0.05），见表5。

表4 三组患者并发症发生率比较Tab.4 Comparison of complication among three groups 例（%）

表5 三组患者临床疗效比较Tab.5 Comparison of clinical effects among the three groups 例

3 讨论

胫骨骨折是创伤骨科中常见的四肢骨折之一，其手术方法主要有切开复位钢板螺钉、髓内钉内固定及外固定支架等［10-11］。因胫骨的解剖特性，其胫骨内侧面及前缘均位于皮下，无肌肉覆盖，如切开复位钢板螺钉内固定，手术创伤及钢板的占位效应，易发生皮肤坏死、感染等严重并发症。而行髓内钉内固定治疗胫骨骨折具有术中软组织损伤小，中轴固定无软组织占位效应，固定可靠，可早期功能锻炼，早期下地负重行走，在生物学及力学上优于其他固定治疗。随着目前治疗理念及内固定技术的不断改进，现髓内钉手术治疗已在各级医院广泛开展，并取得良好的疗效［12］。但针对胫骨髓内钉置入的手术入路尚存在较大争议，白有海等［13］研究认为因髌下入路胫骨髓内钉置钉时需将膝关节极度屈曲，这常常会导致复位后的骨折端维持困难、延长手术时间、增加出血量、需多人操作、增加透视次数及时间等缺点，尤其是在胫骨近端骨折时，骨折复位很难维持，传统的髌下入路难以完成手术。TORNETTA等［14］最早提出半伸膝位切开内侧髌股关节，使髌骨半脱位置入胫骨髓内钉，经其他研究者改良半伸膝位在髌骨上2 cm作一长约2～3 cm的纵切口，锐性分离股直肌至髌上囊，放置保护套及导向针至胫骨近端平台前方置入髓内钉的髌上入路。熊军等［15］认为患肢放置在膝关节半伸直位，避免了屈曲位胫骨近端骨折块的伸直和外翻畸形，半伸直位抵消了畸形力，使复位更加满意。付备刚等［16］认为髌上入路胫骨骨折髓内钉置入手术虽使用特制的髌上入路手术器械来保护髌股关节软骨，但仍可对髌股关节软骨造成损伤。目前基层医院的医师无法常规开展，而且骨折愈合后需经髌下入路取除髓内钉内固定物，再次损伤髌韧带。FRANKE等［17］认为相对传统的髌下入路和髌上入路，半伸直位髌旁外侧入路具有髌上入路所有优点，且无需使用特制的专用手术器械工具，仅需使用传统髓内钉工具就可以完成，骨折愈合后原切口取除内固定物，无需再次损伤髌韧带。

髌旁外侧入路组手术时间、术中出血量、X线照射次数、住院时间均最少，说明膝关节髌旁外侧入路手术具有操作方便、术中透视次数少，透视质量高等优点，节约手术时间，减少了透视剂量及术中出血量。在并发症中膝前疼痛发生率髌旁外侧入路组最低，这可能与髌旁外侧入路不切开髌韧带，不进入关节腔，不干扰和损伤髌股关节，更好的保护了髌韧带的完整性。RYAN等［18］研究认为，传统的髌下入路手术后膝前疼痛的重要因素主要为瘢痕愈合的髌韧带及隐神经损伤引发膝前疼痛，髌旁外侧入路对髌韧带及隐神经无损伤。髌旁外侧入路术中需患肢膝关节半伸直体位，这样抵消了骨折端纵向剪切力，减少了骨折端的成角及短缩，易于复位维持，从而也缩短了手术时间及减少了术中透视次数。在评价膝关节功能的Lysholm评分比较，髌旁外侧入路组优于其他两组，说明髌旁外侧入路术后膝关节功能好，并发症少。本研究结果显示在总并发症发生率、临床疗效优良率比较差异均无统计学意义，与KANDEMIR等［19］研究结果一致。骨折愈合时间、内固定物取除时间比较差异均无统计学意义，与高伟等［20］研究结果一致。

综上所述，不同手术入路是影响胫骨骨折疗效的重要因素，髌旁外侧入路是一种新颖的手术入路，较传统屈膝位髌下入路及髌上入路术式有明显的优势，不需要专用手术器械工具，不损伤髌韧带及髌下脂肪垫，不干扰髌股关节，手术时间短，术中透视操作方便，膝前疼痛发生率低，并发症少，有效改善了患者膝关节功能，可在各级医院推广应用。