髌上与髌下旁入路髓内钉固定胫骨干骨折的比较

李钰军，吴振焕，朱 英，潘月帆

（江门市中心医院创伤骨科，广东 江门 529030）

髓内钉手术是治疗胫骨干骨折的重要方法［1～3］，按入路不同分髌下和髌上入路两大类。髌下正中入路是传统手术入路，存在患者高度屈膝体位难以维持、术中易损伤髌韧带、骨折复位困难等劣势。此后出现的髌上入路多为髌上正中入路，切口经过股四头肌腱，扩髓及置钉过程中均有破坏髌股关节软骨或半月板的可能性。髌上和髌下正中入路的各种局限性，促使学者进行入路的改良。近年流行髌下旁入路和髌上旁入路，两种入路解剖层次避开髌韧带或股四头肌腱，减少了手术创伤。但这两种改良入路髓内钉手术的临床研究较少，手术入路与膝关节功能关系尚未明确［4］。本院开展胫骨髓内钉手术多年，为比较不同入路手术治疗胫骨骨折的疗效，特选择2012年6月—2019年6月收治的62例胫骨骨折患者为研究对象，分别以髌上旁入路和髌下旁入路髓内钉固定治疗，对其围手术期情况、术后随访、影像学评估等进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:（1）临床与影像诊断为胫骨干骨折，AO/OTA 分型为胫骨干 A、B、C 型骨折［5］；（2） 为闭合性骨折；（3）年龄18～60岁；（4）病历资料完整。

排除标准:（1）合并胫骨干骺端骨折；（2）患侧膝髋关节畸形、活动受限者；（3）全身疾病不能耐受手术或不能配合随访。

1.2 一般资料

2012年6月—2019年6月共62例患者符合标准纳入本研究。依据随机数字表法将患者分两组，两组均行闭合复位髓内钉固定术，其中30例取髌上旁入路（髌上组），32例取髌下旁入路（髌下组）。术前一般资料见表1，两组年龄、性别、体重指数（body mass index,BMI）、受伤原因、骨折分型和损伤至手术时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术者均有高级技术职称、手术水平接近。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

髌上旁入路：麻醉后取仰卧位，患肢屈膝10°～30°。沿髌上2横指、股四头肌外缘纵行切开，内推髌骨使导针套筒从髌股外间隙插至胫骨平台斜坡，C形臂X线机透视进针点（正位胫骨外侧平台内侧缘、侧位平台斜坡中点）插入导针。近端开口钻钻入5 cm，插入髓内复位杆及长导针。骨折复位后将长导针送至远端。测深确定主钉长度，软钻从9.0 mm开始依次增加0.5 mm扩髓至比预测值大1.5 mm。将髓内钉（Smith&Nephew,TRIGENTM-NAILTM）沿导针置入，安装磁靶定向导航瞄准，近端经连接杆打入锁钉3枚。拧入主钉尾帽，冲洗缝合。

髌下旁入路：麻醉后取仰卧位，透视下以倒L形木制滚轴为支架，调控支架高度使屈膝至少100°，髌骨下极与胫骨结节连线外缘纵向切开皮肤3 cm，保护髌韧带及脂肪垫并向内牵开，显露平台斜坡确认进针点。骨折复位、固定过程同髌上入路。术中助手维持屈膝角度，以便手术操作。

术后应用抗生素3 d，次日进行股四头肌伸缩训练，术后3 d膝关节屈伸训练，6周部分负重行走。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、出血量、透视次数、切口长度及早期并发症。采用负重行走时间、行走时膝关前疼痛视觉模拟评分（visual ana⁃logue scale,VAS）、膝关节伸屈活动度（range of mo⁃tion,ROM）及Lysholm评分评价临床效果［6］。影像学检查评价：骨折复位质量包括骨折端矢状面和冠状面侧方移位、矢状面和冠状面成角移位；评价骨折愈合情况，内固定物改变。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利手术，无血管、神经损伤和术中骨折等并发症。围手术期资料见表2，髌上组手术时间、透视次数和切口长度优于髌下组（P＜0.05），但两组间失血量和住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。切口愈合方面：髌上组甲级26例、乙级3例、丙级1例；髌下组甲级27例、乙级4例、丙级1例。两组间差异无统计学差异（P=0.090）。两组患者均无深部感染或症状性血栓等并发症。

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_14_204_917_489_999.pngimages/BZ_14_204_1081_489_1163.pngimages/BZ_14_489_917_755_999.pngimages/BZ_14_489_1081_755_1163.pngimages/BZ_14_755_917_1024_999.pngimages/BZ_14_755_1081_1024_1163.pngimages/BZ_14_1024_917_1175_999.pngimages/BZ_14_1024_1081_1175_1163.png手术时间（min）75.48±20.5992.75±23.550.032术中透视（次）住院时间（d）images/BZ_14_204_1245_489_1327.pngimages/BZ_14_489_1245_755_1327.pngimages/BZ_14_755_1245_1024_1327.pngimages/BZ_14_1024_1245_1175_1327.png12.25±3.25 12.58±1.60 16.50±3.50 13.19±2.01 0.026 0.473

2.2 随访结果

患者随访 12～18个月，平均（14.30±2.50）个月，均无再次损伤或手术翻修。随访资料见表3。两组恢复负重和完全负重活动时间差异无统计学意义（P＞0.05）。随术后时间推移，两组患者活动时VAS评分显著下降（P＜0.05），膝关节ROM和Lysholm评分均显著增加（P＜0.05）。术后6个月髌上组VAS评分显著小于髌下组（P＜0.05），但术后12个月时间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6、12个月两组间ROM的差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6、12个月髌上组Lysholm评分均显著高于髌下组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_14_204_1660_718_1736.pngimages/BZ_14_204_1813_718_1889.pngimages/BZ_14_718_1660_950_1736.pngimages/BZ_14_718_1813_950_1889.pngimages/BZ_14_950_1660_1457_1736.pngimages/BZ_14_950_1813_1457_1889.pngimages/BZ_14_1457_1660_2000_1736.pngimages/BZ_14_1457_1813_2000_1889.pngimages/BZ_14_2000_1660_2276_1736.pngimages/BZ_14_2000_1813_2276_1889.png开始负重时间（周）5.35±1.325.25±1.530.452活动时VAS评分（分）images/BZ_14_204_1965_718_2041.pngimages/BZ_14_204_2118_718_2194.pngimages/BZ_14_204_2270_718_2346.pngimages/BZ_14_204_2423_718_2499.pngimages/BZ_14_718_1965_950_2041.pngimages/BZ_14_718_2118_950_2194.pngimages/BZ_14_718_2270_950_2346.pngimages/BZ_14_718_2423_950_2499.pngimages/BZ_14_950_1965_1457_2041.pngimages/BZ_14_950_2118_1457_2194.pngimages/BZ_14_950_2270_1457_2346.pngimages/BZ_14_950_2423_1457_2499.pngimages/BZ_14_1457_1965_2000_2041.pngimages/BZ_14_1457_2118_2000_2194.pngimages/BZ_14_1457_2270_2000_2346.pngimages/BZ_14_1457_2423_2000_2499.pngimages/BZ_14_2000_1965_2276_2041.pngimages/BZ_14_2000_2118_2276_2194.pngimages/BZ_14_2000_2270_2276_2346.pngimages/BZ_14_2000_2423_2276_2499.pngLysholm评分（分）术后6个月P值术后12个月术后6个月P值1.63±0.31 0.043 120.23±9.4 78.05±8.50 0.030 2.42±0.37 0.003 118.76±10.25 71.80±4.80 0.032 0.013 0.759 0.041

末次随访时，髌上组30例均行走正常，29例完全无痛、下蹲活动正常，1例行走时轻度膝前痛、下蹲活动轻度受限。髌下组32例中29例行走正常、完全无痛、下蹲活动正常，2例行走正常、轻度膝前痛、下蹲活动轻度受限。1例轻度跛行、轻度膝前痛、下蹲活动轻度受限。两组患者均基本恢复工作能力或自理生活能力。

2.3 影像评估

患者术后残留骨折移位结果见表4。髌上组矢状面侧方移位和成角移位均显著小于髌下组（P＜0.05），但是组间冠状面侧方移位和成角移位的差异均无统计学意义（P＞0.05）。影像检查显示骨折愈合时间，髌上组 30例中＜10周 4例，10～14周 15例，≥14周11例；髌下组32例中＜10周3例，10～14周16例，≥14周13例；两组骨折愈合的时间差异无统计学意义（P=0.080）。至未次随访，患者骨折均愈合，无内置物松动或断裂。典型病例影像见图1、2。

表4 两组患者术后影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者术后影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_14_1305_2819_1600_2896.pngimages/BZ_14_1305_2989_1600_3082.pngimages/BZ_14_1600_2819_1848_2896.pngimages/BZ_14_1600_2989_1848_3082.pngimages/BZ_14_1848_2819_2132_2896.pngimages/BZ_14_1848_2989_2132_3082.pngimages/BZ_14_2132_2819_2276_2896.pngimages/BZ_14_2132_2989_2276_3082.png矢状面移位（mm）2.03±0.212.86±0.170.035矢状面成角（°）images/BZ_14_1305_3175_1600_3269.pngimages/BZ_14_1600_3175_1848_3269.pngimages/BZ_14_1848_3175_2132_3269.pngimages/BZ_14_2132_3175_2276_3269.png2.17±0.512.95±0.420.021

图1 患者，男，37岁，左胫骨骨折（A0/OTA-42A3型），取髌上旁入路髓内钉固定 1a:术前正位X线片示胫骨中上1/3骨折移位明显 1b:术中髌上通道创建 1c:术后2 d正位X线片示胫骨骨折对位对线好，内固定位置满意 1d:术后13个月正位X线片示骨折线消失，骨折骨性愈合

图2 患者，男，46岁，右胫腓骨骨折（A0/ASIF-42C2），取髌下旁入路髓内钉固定 2a:术前侧位X线片示胫骨中段骨折移位明显 2b:术中屈膝体位摆放 2c:术后3 d侧位X线片示骨折对位对线好，骨折线清晰 2d:术后14个月侧位X线片示大量骨痂形成，骨折线消失，骨折骨性愈合

3 讨论

两种入路优缺点和选择：髌下旁入路直接显露进钉点，不破坏髌韧带，对胫骨干简单骨折一般应选择髌下旁入路。但如膝关节髌韧带挛缩难以牵拉暴露进钉点，最好放弃该入路。此外，该入路不便于某些特定类型骨折复位。首先，高度屈膝会加重骨折端位移和成角，复位难以维持容易丢失。本研究中，髌下组术后测量矢状面移位及成角均大于髌上组，即可作为佐证。有些病例开始采取闭合复位，但复位质量不佳最终转为切开。其次，高屈膝位下术者对折端旋转畸形易误判，Avilucea［7］提出“髌下入路髓内钉术后胫骨畸形发生率高于髌上入路”，本研究髌下组有1例术后残留胫骨折端外旋畸形，和上述结论一致。

髌下入路的劣势促使医生寻找其他入路［8～10］。髌上入路便于体位摆放及骨折复位，受到骨科医生追捧［1，11，12］。髌上旁入路有两大特点：“髌上”和“旁”。旁入路的优点在于切口避开股四头肌腱，从股外侧肌外缘进入，经髌股外侧间隙向下插入，避开髌股关节狭窄部，降低通道创建难度。髌上入路则采取半伸膝位便于骨折复位。髌上组手术切口、手术时间、透视次数均少于髌下组，说明髌上旁入路兼具通道创建和骨折复位两方面优越性。作者最初应用于胫骨近端骨折，随访未发现膝关节损伤并发症，因此应用范围渐拓展到胫骨中下段。对胫骨干节段性骨折、难复性骨折［13］，通常选择髌上旁入路。如合并严重骨关节炎、髌股间隙狭窄，则需舍弃髌上入路。

有学者指出伸膝装置与髓内钉术后膝关节功能关系密切［14］。髌下旁和髌上旁入路不破坏伸膝装置，推测两种入路术后膝关节功能相近。然而本研究结果显示，虽然两组膝关节屈伸活动度相差无几，但髌上旁入路膝关节Lysholm评分更高［4］。Lysholm评分包括关节运动、感觉、稳定性等方面，对关节内结构激惹因素都会影响评分。推测原因为髌上旁入路切口远离膝关节、不损伤伸膝装置和皮神经、保护套筒应用减少医源性损伤，利于膝关节功能康复，因此Lysholm评分更高。两种入路Lysholm评分术后12个月均较6个月高，说明康复需要时间积累，坚持康复锻炼有利于膝关节功能恢复。

研究不足与展望：学者对髌上入路褒贬不一，反对者认为该入路致医源性损伤、关节感染和碎片残留［10］，支持者认为该入路减少膝前痛［4，11，15，16］。作者未发现关节损伤症状，但不代表无结构损伤，今后的研究中将增加患者术后膝关节镜或MRI检查，结论会更有说服力。

综上，髌上旁和髌下旁入路髓内钉手术疗效确切，髌上旁入路在骨折复位及术后膝关节功能康复方面优于髌下旁入路，髌下旁入路在进钉点显露、软组织保护方面存在优势，术者可结合自身经验进行选择。