带蒂肌瓣治疗慢性脓胸的临床疗效

王磊，何忠良，陈国兴，刘志军

（浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012）

对于慢性脓胸临床上常见的治疗方式包括改进引流术、胸腔镜纤维板剥脱术、胸廓改良成形术等[1-2]，该疾病是一种难治之症，若同时合并支气管胸膜漏、骨坏死等并发症，局部感染的治疗更棘手。患者往往伴有慢性消耗和全身中毒症状，并有咳嗽、贫血、低蛋白血症甚至咯血等症状。目前，手术方式的选择对于难治性慢性脓胸复张具有重要作用[3]。纤维板剥脱术是传统治疗慢性脓胸的有效方法之一，但易留残腔，复发率较高，因此，如何消灭胸腔残腔是降低复发的关键。目前多种消灭残腔的方法均有缺点。现采用带蒂肌瓣术消除残腔，近期和远期疗效均较满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年5月-2020年5月经本院心胸外科治疗的慢性脓胸患者40例，其中男35 例，女 5 例，年龄 30-83 岁，平均（58.2±17.3）岁，其中单纯脓胸9例，肺叶术后并发脓胸8例，肺部分切除术后并发脓胸6例，胸壁窦道6例，肺叶切除后支气管残端漏并发脓胸5例，全肺切除术后并发脓胸3例，肺囊肿术后支气管胸膜漏3例。脓液微生物培养阳性34例，其中金黄色葡萄球菌4例、铜绿假单胞菌8例，奇异变形杆菌和肺炎克雷伯菌各6例，鲍曼不动杆菌2例，鸟肠球菌、格氏链球菌、阴沟肠杆菌、棒状杆菌和曲霉菌各1例，病理诊断结核杆菌4例。所有患者术前评估均适合行带蒂肌瓣切取移植填塞残腔术。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均常规行胸部CT或MRI检查，同时予以胸腔闭式引流术或开窗引流术等对症治疗，常规标本送检培养，根据细菌培养结果给予敏感抗生素治疗，初步控制感染。若为胸壁窦道患者，则予创面换药，为一期手术做好准备。

1.2.2 手术方法 38例手术分为一期和二期进行，2例因全肺术后遗留残腔较大，手术期限适当延长，并进行了胸廓改良术，使残腔尽可能缩小。一期手术:主要以部分肋骨切除+脓胸清创引流为主，部分病例行开窗引流，以达到切除脓苔及坏死组织的目的，同时积极予以大量生理盐水、双氧水、特殊灭菌液等冲洗胸腔或窦道。（1）切口选取：根据术前胸部CT或MRI检查评估脓腔体积、大小、深度等，在充分保护有效肌瓣的基础上合理设计切口范围。（2）术后治疗：一般留置2根胸腔引流管，其中一根作术后冲洗用。部分开窗患者行负压吸引引流术（VSD），术后均予敏感抗生素及营养支持治疗，积极改善慢性消耗性病症。二期手术：一期术后（术后5-14天）如患者脓性引流液明显减少，则在无其他合并症的基础上行二期手术，以（联合）带蒂肌瓣切取移植术为主。（1）切口选取：一期手术前对脓腔进行评估（图1），考虑患者胸背部肌群中背阔肌为全身最大的阔肌，胸大肌游离制作简便，一般以带蒂背阔肌或（和）胸大肌为主肌瓣来设计填充脓腔。沿背阔肌外缘作切口，始于近腋顶点处，依次游离并充分显露背阔肌的近侧及远侧端，谨慎保护胸背动静脉，最后形成一个带胸背神经血管束的背阔肌肌瓣[4]（图2）。（2）术后治疗：给予抗感染、补液等，密切监测肌瓣活性，同时关注切口周围变化（如皮色、皮温等），术后动态监测血常规、CRP、血生化、凝血功能，留置皮下引流管，必要时外加胸管。肌瓣填塞处皮外切口给予适当加压包扎，待术后患者胸腔引流量＜100mL/d，皮下引流液＜50mL/d，引流颜色变淡或接近正常时，则可分阶段拔除引流管[4]。观察术后 1、3、7天 WBC和CRP指标及患者发热、切口处皮肤脓性渗出、红肿等感染征象，记录并发症发生情况。

2 结果

40例术中获取游离的肌瓣大小4cm×4cm×3cm～26cm×18cm×16cm，血管蒂长 5cm，手术时间（156.0±33.8）分钟，术中出血量（160±45）mL，术后住院（36.8±14.2）天，术后均未出现肌瓣危象、坏死等，出现并发症2例，均为脓胸局部复发，通过开放引流、长期带管冲洗后好转，其中1例因支气管胸膜漏仍有残腔，闭合欠佳，再次行介入封堵治疗后好转，1例因切口感染，术后清创开放引流并定期换药后好转，治愈38例，治愈率达95%。术后第1、3、7天WBC和CRP指标均逐步好转，详见表1。本组随访（25.1±18.2）个月，复查胸部CT或MRI脓胸残腔完全或基本消失切口愈合良好（图3-4）。恢复后所有患者均能参加活动和工作，生活质量明显提高。

表1 术后WBC及CRP指标水平（±s）

表1 术后WBC及CRP指标水平（±s）

与术后1天比较*P＜0.05，与术后3天比较△P＜0.05

时间 WBC（×109/L） CRP（mg/L）术后 1 天 13.6±2.0 62.4±12.1术后 3 天 12.2±1.9* 54.3±10.2*术后 7天 9.1±2.4△ 22.1±9.8△

图1 术前（一期清创后）评估脓腔。

图2 术中游离背阔肌，胸大肌联合带蒂肌瓣，充分保护带蒂血管。

图3 术后患者切口愈合可，恢复良好。

图4 术后复查胸部CT或MRI，肌瓣完全填塞胸腔，脓腔消失。

3 讨论

脓胸的传统治疗如开窗引流、闭式引流、胸廓改良等，目的在于清除脓腔、控制感染，但顽固性慢性脓腔往往迁延不愈、无法根治[5]，患者生活质量极低。近年来，自体肌瓣移植术延伸至多学科后，可以达到一期治愈[6]，慢性脓胸的治疗重现曙光。转移的肌瓣不仅能清除残腔，还能保持胸廓外形基本不变，同时活性肌瓣组织抗感染能力较强，对防治支气管胸膜瘘再发也是一种理想的自体组织[7-8]。

随着临床上各组织瓣的不断应用与尝试，如肌皮瓣、肌瓣、大网膜等，组织瓣单纯用于慢性脓胸的治疗也越来越广[6，9-10]，总结其优点如下：（1）因胸大肌其内侧肌肉较外侧薄，且其与胸壁之间层次结构清晰，掀翻简便，又无胸小肌的间接干扰，血管蒂的定位更加简便安全；在选取的切口中，因术前已充分评估了残腔的深度及广度，所以备用了前锯肌、腹外斜肌、大网膜等其他肌肉组成联合肌瓣、网膜瓣，可彻底填塞脓腔；（2）在患者无初始手术创伤的基础上，因切口周围肌瓣大部保存完好，切取游离相对容易，同时供养肌瓣的血管解剖变异较小；（3）带蒂肌瓣血运丰富，抗感染能力强，对固定的感染胸腔有独特的优势；（4）充分游离的带蒂肌瓣只要宽度和维度足够，可充分填补残腔及其死角，可塑性较强；（5）由于肌瓣活性较强，与残腔内胸壁、胸膜的结缔组织易产生激活、修复作用，从而易生成新的血管网，进一步促进炎症的消散；（6）在肌瓣制备过程中，保留了胸大肌的大部分肌纤维，胸廓功能和稳定性受影响较小。对于一般情况较差，特别是部分伴有支气管胸膜漏或脓腔较大者，如何消灭残腔显得格外重要，而充分运用带蒂肌瓣，甚至包括联合带蒂肌瓣填塞，充分游离后形成足够容积，避免了血管牵拉或扭转等因素，使其血供正常，真正达到了治疗慢性顽固性脓胸的目的[11]。

本组40例术后均未出现肌瓣危象、坏死等，出现并发症2例均为脓胸局部复发，通过开放引流、长期带管冲洗后好转。术后第1、3、7天WBC和CRP逐步好转，脓腔炎症逐渐消退，手术疗效较好，随访复查胸部CT或MRI脓胸残腔完全消失或基本消失，能正常活动，生活质量明显提高。故作者认为带蒂肌瓣切取移植术治疗慢性脓胸是一种安全有效、治愈率高的方式，特别是伴有胸膜瘘、顽固性脓腔的患者，值得临床推广应用。