重组人脑利钠肽联合沙库巴曲/缬沙坦治疗急性心力衰竭的疗效观察

晏彪，李丹，姜峰，俞丽

（宁波市鄞州区第二医院，浙江 鄞州 315000）

急性心力衰竭是心内科最常见和较危险的急症，多采用强心、利尿、扩血管的治疗原则，常用药物有洋地黄、利尿剂等，这些药物作为急性心力衰竭治疗的基石在过去许多年取得了较好的疗效。近几年，大量新型抗心力衰竭药物被应用于临床，如左西孟旦、重组人脑利钠肽、托伐普坦、沙库巴曲/缬沙坦及伊伐布雷定等，这类药物作用机制各异，能从不同方面帮助急性心衰患者改善心功能，疗效显著。本研究选择重组人脑利钠肽联合沙库巴曲/缬沙坦治疗急性失代偿型心力衰竭并评价其疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月-2020年5月在本院治疗的124例急性失代偿型心力衰竭患者。入选标准：（1）存在低运动耐量的证据（如颈静脉怒张、肝脾大、呼吸困难、水肿等）或有高血容量者，按照纽约心脏病学会心功能分级为Ⅲ-Ⅳ级；（2）超声心动图证实射血分数（EF）低于50%。排除标准：（1）缩窄性心包炎、严重低血压以及限制性、肥厚梗阻性心肌病、重度瓣膜性疾病如二尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄等；（2）严重肝肾功能不全（Ccr＜30mL/min）。病因诊断：心脏瓣膜病者21例，肺源性心脏病者25例，扩张型心肌病者78例。124例中男 58 例，女 66 例，年龄 28-95 岁，平均（61.5±6.7）岁。按数字表法将124例随机分利钠肽组和缬沙坦组，每组62例。两组入院时性别、年龄、体质量、Na+水平、肌酐、空腹血糖、等一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过，且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 所有患者入院后均常规给予血管紧张素转化酶抑制剂、扩血管、利尿、抗血小板等药物治疗，合并高血压者予降压治疗。利钠肽组给予注射用重组人脑利钠肽（商品名：新活素，成都诺迪康生物制药有限公司）1.5μg/kg静脉冲击治疗后以0.0075μg/kg·min的速度连续静脉滴注，持续24小时；缬沙坦组在利钠肽组基础上口服沙库巴曲/缬沙坦（商品名：诺欣妥，北京诺华制药有限公司）50mg，2次/d，连续服用1周。两组治疗过程中每日测定血压，若收缩压低于90mmHg，则停用1天。记录患者治疗前及治疗1周后24小时尿量、收缩压、心率，并用心脏彩色超声测量EF。

1.3 统计学处理 使用统计软件SPSS 23.0进行分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 实验室指标 两组入院时心率、收缩压、射血分数和尿量差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后以上四项指标较治疗前均改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；与利钠肽组比较，缬沙坦组治疗后心率、收缩压下降，EF和24小时尿量升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表 2。

表2 两组治疗前后各项指标比较（±s）

表2 两组治疗前后各项指标比较（±s）

与治疗前比较*P＜0.05，与利钠肽组比较#P＜0.05

心率（bpm） 收缩压(mmHg) EF（%） 24小时尿量(mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后利钠肽组 62 110.5±21.8 90.3±21.1* 149.4±17.2 131.1±11.4* 37.5±7.3 43.4±7.0* 846.3±230.9 1104.2±248.8*缬沙坦组 62 109.8±18.4 75.6±11.6*# 151.2±17.4 124.4±8.2*# 36.2±8.5 51.5±7.1*# 821.4±210.2 2012.2±351.4*#组别 n images/BZ_17_964_2887_990_2940.pngimages/BZ_17_1370_2887_1397_2940.pngimages/BZ_17_1768_2887_1795_2940.png

2.2 不良反应 使用注射用重组人脑利钠肽时两组均无不良反应，联合使用沙库巴曲/缬沙坦的62例中3例出现了血压下降（收缩压低于90mmHg），停药后血压均恢复至正常水平。

3 讨论

急性心力衰竭病情危重，死亡率极高[1]。部分患者经治疗后发展为慢性心衰，之后反复急性发作，生活质量不高。近几年，治疗急性心力衰竭的多种新型药物广泛应用于临床，且疗效显著[2-3]。急性心力衰竭时脑钠肽（BNP）与效应器官上特异性的脑利钠肽A受体结合，该受体与鸟甘酸环化酶偶联结合，促使三磷酸鸟苷转化为环一磷酸鸟苷，环一磷酸鸟苷作为第二信使进一步激活下属的酶信号通路，从而发挥选择性扩张血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、抗心肌重塑等作用[4]。正常人体内存在缩血管抗利钠系统和扩血管利尿钠系统，心功能不全时脑钠肽主导的扩血管利尿钠系统和RAAS系统主导的缩血管抗利钠系统失衡，决定了心衰的进程[5]。在心脏泵血功能下降时，RAAS系统被激活，脑钠肽也会应激性分泌增加以对抗RAAS系统引起的水钠潴留和心脏过大的前负荷。但是随着心功能的进一步下降，脑钠肽分泌量不足以对抗缩血管激素的过度分泌，系统失衡，心功能进入失代偿期，导致心衰[6]。注射用重组人脑利钠肽就是通过补充外源性脑钠肽来对抗缩血管激素的过度分泌，调节系统平衡。沙库巴曲/缬沙坦中的沙库巴曲进入体内后在酯酶的作用下转化成活性成分lbq657，lbq657抢占脑啡肽酶蛋白结构上与利钠肽结合的位点，阻止脑啡肽酶与利钠肽的结合，从而阻止利钠肽的降解[7-8]。重组人脑利钠肽和沙库巴曲/缬沙坦联用的优势在于：重组人脑利钠肽提供外源性脑钠肽，沙库巴曲/缬沙坦可以减缓脑利钠肽的降解速度，两者协同发挥作用。本研究结果显示，在重组人脑利钠肽的基础上加用沙库巴曲/缬沙坦后，患者心率、收缩压明显下降，射血分数和尿量明显升高，获益明显。在安全性方面，重组人脑利钠肽并未出现不良反应，沙库巴曲/缬沙坦服用过程中3例血压明显下降，但均未导致严重后果，停药后血压即恢复至正常水平。

今年以来，多种新型抗心衰药物价格明显降低且进入医保支付范围，包括本研究选用的重组人脑利钠肽和沙库巴曲/缬沙坦，这一举措极使新型抗心衰药物的使用人群扩大，有利于心衰及时有效的治疗。