连续性血液净化对心脏骤停早期脑复苏患者预后的影响

胡杰，叶莉莉，谢波，钟磊，姬晓伟

（湖州市中心医院，浙江 湖州 313000）

心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）成功的关键不仅是心搏和自主呼吸的恢复，更为重要的是脑复苏。近年来连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）的应用已扩展到严重创伤、感染、多器官功能衰竭、急性胰腺炎等，成为危重病救治中重要的措施。本文观察CBP对CPR后早期脑复苏患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月-2020年1月本院收治的心脏骤停心肺复苏后早期脑复苏患者84例。所有患者均符合《2015年国际心肺复苏和心血管急救指南》心脏骤停标准[1]。纳入标准：（1）年龄18-85岁；（2）心肺复苏至自主循环恢复时间＜30分钟；排除标准：（1）有颅内疾病、癫痫、精神障碍性疾病者；（2）颅脑损伤所致的心脏骤停者；（3）恶性肿瘤患者；（4）妊娠、哺乳期者。将患者随机分为CBP组和对照组，每组42例。两组性别、年龄、原发病一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究经本院伦理委员会审核通过且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗 根据 《2015年国际心肺复苏和心血管急救指南》[1]，对照组进行呼吸和循环支持、镇静镇痛、营养脑细胞、纠正酸碱平衡、物理降温、降颅压、脏器功能支持、预防感染等治疗；CBP组在此基础上实行CRRT治疗，采用Seidinger技术经股静脉或颈内静脉行深静脉穿刺置入单针双腔透析导管建立血管通路。治疗模式为连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，滤器使用 Prismaflex机配套的AN69膜及其配套管路，采用普通肝素抗凝，以延长部分活化凝血酶原时间（APTT）正常值1.5倍来调节肝素剂量，如有出血倾向及凝血功能障碍则使用无肝素抗凝。血流速180-200mL/min，置换液流量2L/h，碳酸氢盐置换液，治疗过程中每4～6小时复查动脉血气、肾功能、凝血功能、电解质，并据此调整置换液成分，根据每小时出入量调节超滤量进行液体平衡管理。每次治疗大于8小时，CRRT治疗总时间大于72小时，动态观察疾病治疗效果，根据病情变化决定是否停止CRRT治疗。

1.3 观察指标 （1）生命体征。监测记录体温、呼吸、心率、平均动脉压等生命体征指标。平均动脉压（MAP）=舒张压+（收缩压-舒张压）/3。（2）生化指标。收集两组治疗前及治疗72小时后生化指标，包括血肌酐（SCr）、肌钙蛋白（TNI）、乳酸（Lac）、降钙素原（PCT）。（3）NSE 检测。分别于治疗 0.5、24、48、72小时取血清标本，采用酶联免疫吸附试验测定血清NSE水平，试剂盒购自上海圻明生物科技公司。（4）意识状态。分别于治疗后 24、48、72 小时行格拉斯哥昏迷评分（GCS）[2]，GCS评分通过有无睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面来评估，总分即昏迷指数，分值3-15分，分值高表示意识恢复好。（5）临床转归。连续观察90天，统计患者的存活情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，采用 t检验。

2 结果

2.1 生命体征 治疗前两组各项生命体征差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗72小时后，两组各项生命体征均较治疗前有所改善，体温、心率及呼吸频率较前下降，MAP较前上升，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表 2。

表2 两组治疗前后生命体征（±s）

表2 两组治疗前后生命体征（±s）

与治疗前比较△P＜0.05

MAP（mmHg）CBP 组 42 治疗前 38.3±0.6 104.7±7.8 24.7±7.8 61.8±7.5治疗后 36.8±0.5△ 84.2±5.2△ 21.2±2.1△ 87.8±8.4△对照组 42 治疗前 38.2±0.7 103.2±7.3 25.8±2.3 63.3±9.8治疗后 37.0±0.6△ 85.7±5.9△ 22.0±2.3△ 85.5±7.6△组别 n 时间 体温（℃）心率（次/min）呼吸（次/min）

2.2 生化指标 治疗前两组血生化指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗72小时后两组各项生化指标均较治疗前有所改善，且CBP组SCr、TNI、Lac、PCT均较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表 3。

表3 两组治疗前后各生化指标比较（±s）

表3 两组治疗前后各生化指标比较（±s）

与治疗前比较△P＜0.05，与对照组比较*P＜0.05

SCr（umol/L） TnI（ng/mL） Lac（mmol/L） PCT（ng/mL）治疗前 72小时后 治疗前 72小时后 治疗前 72小时后 治疗前 72小时后CBP 组 42 349.0±27.2 93.9±12.5△* 0.26±0.06 0.03±0.01△* 9.4±0.5 1.4±0.6△* 9.2±0.6 2.2±0.4△*对照组 42 347.5±25.7 111.2±18.1△ 0.25±0.05 0.05±0.02△ 9.1±0.8 1.8±0.5△ 9.1±0.5 3.4±0.7△组别 n images/BZ_20_960_2946_989_3005.pngimages/BZ_20_1386_2946_1415_3005.pngimages/BZ_20_1817_2946_1842_3005.png

2.3 NSE水平 组内比较发现，两组治疗后各时间段血清NSE水平均与治疗后0.5小时差异有统计学意义（P＜0.05），呈先上升后下降的趋势；不同时间段组间比较发现，治疗0.5小时两组血清NSE水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗 24、48、72 小时CBP组NSE水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表 4。

2.4 意识状态 治疗后48、72小时，两组GCS评分均较治疗后24小时升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后48、72小时CBP组GCS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

2.5 临床转归 治疗90天后，CBP组存活29例（69.05%），对照组存活 23例（54.76%），CBP 组存活率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组治疗后不同时间段NSE水平（±s，μg/L）

表4 两组治疗后不同时间段NSE水平（±s，μg/L）

与0.5小时比较△P＜0.05，与对照组比较*P＜0.05

组别 n 0.5小时 24小时 48小时 72小时CBP 组 42 17.3±5.1 23.6±3.8△* 13.9±2.7△* 9.3±0.8△*对照组 42 17.2±3.8 27.5±3.7△ 17.2±2.3△ 12.7±1.7△

表5 两组治疗后不同时间段GCS评分（±s）

表5 两组治疗后不同时间段GCS评分（±s）

与24小时比较△P＜0.05，与对照组比较*P＜0.05

组别 n 24小时 48小时 72小时CBP 组 42 4.5±1.1 7.5±0.9△* 10.1±1.3△*对照组 42 4.8±1.2 6.0±1.1△ 6.1±1.0△

3 讨论

心肺复苏后，全身各系统器官都可能出现缺血缺氧后再灌注损伤，导致一系列炎症介质、氧自由基释放。氧自由基的积累、全身炎症反应和线粒体损伤[3]可引发细胞因子释放，进一步加重脑损伤[4]，因而脑复苏对复苏成功更重要。

本研究发现，治疗72小时后，两组各项生命体征均较治疗前有所改善，体温、心率及呼吸频率较前下降，MAP较治疗前上升，说明心脏骤停行CPR后机体发生强烈的应激反应，血流动力学不稳定。复苏治疗后，患者全身炎症反应得以控制，体内缺氧得以纠正，血流动力学会趋于稳定，组织灌注得到改善。

本研究结果显示，CBP组治疗后血PCT指标水平较对照组下降，PCT反应全身炎症情况，说明CBP治疗后机体全身炎症反应较对照组明显控制，可能与CRRT的抗炎、免疫调节的作用有关。此外，治疗后血Lac、SCr、TnI较治疗前下降，治疗后CBP组血 Lac、SCr、TnI较对照组下降，与林涛等[5]研究结果一致。心肺复苏后全身器官组织缺血缺氧，组织无氧运动发生，产生大量Lac，累及到肾组织，出现SCr升高，脑复苏治疗后，患者血流动力学逐步稳定，脏器缺血灌注逐步得以纠正，故Lac、SCr较前下降。另外，CBP 组治疗后血 PCT、Lac、SCr等生化指标水平较对照组下降，与CRRT具有清除氧自由基和有害物质，减轻脑细胞水肿、促进脑复苏、稳定内环境、促使脏器功能的恢复有关。TnI是心肌损伤的特异性标志物，治疗前两组血清cTnI均高于正常水平，治疗后CBP组TnI明显低于对照组，提示CRRT治疗后在一定程度上减轻了心肌损伤，与Liu等[6]研究结果一致。

心肺复苏后很多患者恢复自主心率、呼吸，但最终因永久性脑损伤而死亡，因而脑复苏的成功至关重要。NSE位于神经元和神经内分泌细胞胞浆，也存在于少量的血清和脑脊液中，当神经细胞坏死时，细胞开始渗漏，血清NSE水平升高[7]，升高程度与脑缺血程度相关[8]，故NSE常被用于评估脑损伤及预后的指标。本研究发现，CBP组及对照组的NSE于自主循环恢复治疗后呈现先升高后下降的趋势，且治疗后24、48、72小时CBP组NSE水平低于对照组，考虑可能与心脏骤停行CPR后机体强烈的应激反应有关。复苏后患者处于昏迷状态，血流动力学不稳定，体循环低血压伴组织低灌注，脑灌注不足，脑细胞存在缺血缺氧损伤。复苏后机体发生全身炎症反应综合征，释放大量氧自由基、炎症介质，脑细胞进一步损伤，NSE大量释放入外周血中。故心肺复苏自主循环恢复后NSE先升高，如不进行相关脑复苏治疗，NSE可能持续升高，脑复苏治疗后，脑组织灌注、脑缺血缺氧得以纠正，避免了脑细胞进一步损伤。CRRT具有稳定血液动力学和抗炎作用，可阻止全身炎症反应综合征的进一步发展，同时可减轻脑水肿，有利于脑复苏[9-10]。本文CBP组的NSE水平在治疗后同时期点明显低于对照组。

在意识状态方面，治疗后24、48、72小时两组GCS评分均较治疗前明显升高（P＜0.05），CBP组48、72小时高于对照组，表明CRRT治疗能促进心肺复苏后早期脑神经功能的恢复，有效阻止了脑损伤的进展，且CBP组存活率显著高于对照组，表明CRRT可改善心肺复苏患者的预后，提高抢救成功率。

综上，早期脑复苏后CRRT治疗有助于抑制炎症反应和NSE的释放，促进脏器功能的恢复，提高患者预后。