中国帕金森病患者抑郁情绪发生率的Meta分析

黄姝绮，李思琴，涂双燕，杨 蓉

帕金森病(Parkinson’s Disease，PD)是最常见的神经退行性疾病之一，预计到2040年全球超过1亿人将受这种运动障碍性疾病影响。PD特征性的症状有震颤、僵硬、运动迟缓、步态紊乱等运动症状，然而非运动症状如认知功能障碍、植物神经功能障碍、抑郁等在PD患者中也十分常见。其中抑郁是影响PD患者生活质量的重要因素，根据2017全球疾病负担显示后背痛、头痛、抑郁已经成为了影响全人群2017年伤残调整寿命年的前三位原因[1]。中国PD患者抑郁的发病率波动在11%～76%之间[2，3]。PD患者并发抑郁不仅会影响生活质量，还会加快认知功能和肢体运动功能衰退，增加照顾者负担及家庭经济负担[4]。因我国PD患者抑郁的检出率差别较大，为系统评估我国PD患者抑郁情绪的总体情况，本文运用循证医学的方法对我国PD患者抑郁情绪检出率进行Meta分析，以期为PD患者抑郁情绪心理健康教育提供依据。

1 对象与方法

1.1 文献检索策略 由两名研究者背对背在线检索PubMed，Web of Science，Embase，CNKI，万方数据资源系统，维普中文科技期刊数据库(VIP)。中文主题词为“帕金森”及“抑郁”，关键词为“帕金森病”、“帕金森氏病”、“帕金森综合征”、“帕金森症”、“帕金森氏综合征”、“震颤麻痹”、“帕金森综合征”、“帕金森氏症”、“焦虑”、“情志异常”。英文主题词为“Idiopathic Parkinson’s Disease”及“Depressions”，关键词为“Lewy Body Parkinson Disease”、“Lewy Body Parkinson’s Disease”、“Primary Parkinsonism”、“Parkinsonism，Primary”、“Parkinson Disease，Idiopathic”、“Parkinson’s Disease”、“Parkinson’s Disease，Idiopathic”、“Parkinson’s Disease，Lewy Body”、“Idiopathic Parkinson Disease”、“Paralysis Agitans”、“Depressive Symptoms”、“Depressive Symptom”、“Symptom，Depressive”、“Symptoms，Depressive”、“Emotional Depression”、“Depressions，Emotional”、“Emotional Depressions”。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)各数据库从建库至2019年5月前以中英文形式发表的原创性研究；(2)研究时间、地点明确，研究对象为中国PD患者；(3)研究类型为横断面研究；(4)文中直接描述PD患者抑郁的发生率，或可获取计算率的数据；(5)抑郁症状检出方法满足以下条件之一：Zung抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)，贝克抑郁问卷(Beck Depression Inventory，BDI)，流调中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D)，汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating for Depression，HAMD)；(6)对于同一样本人群的研究，选择样本量最大的文献纳入研究。

排除标准：(1)文献类型为综述、会议摘要及病例报告等；(2)研究类型为定性研究、病例对照研究及实验研究；(3)研究样本量<50例；(4)文献信息不完整、不清晰或存在逻辑错误；(5)重复发表的文献；(6)非人类研究。

1.3 文献质量评价 纳入研究的偏倚风险按照美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推荐的横断面研究的11条标准进行评价，分别以“低风险”、“高风险”及“不清楚”作答并赋分，“低风险”为1分，“高风险或不清楚”为0分，总分越高说明文献质量越高。由两名评价者独立完成，意见不统一时，由第三位研究者确定。

1.4 文献基本信息提取 制定原始资料提取表，对部分纳入文献进行资料预提取，发现不足并改进，最终确定完整的资料提取表。原始资料提取过程由两名研究人员同时独立进行。资料提取完成后，由第三位研究者对两份资料进行比对，若有不一致之处，征求第三位研究者意见决定。

1.5 统计分析 运用Excel 2016软件进行数据的提取和整理，采用Stata 12.0 软件进行率的Meta分析，计算合并后患病率及相应的95%CI。采用I2和Q检验评估纳入研究间的异质性；若P>0.1 且I2<50%，说明研究间具有较好的同质性，采用固定效应模型进行合并分析；反之，则采用随机效应模型合并分析。根据可能影响研究异质性的因素进行亚组分析，亚组分析分组因素包括样本量、抑郁诊断工具、性别、病程、平均起病年龄、UPDRS Ⅲ得分及抑郁严重程度。此外通过敏感性分析评价meta分析结果的稳定性；采用漏斗图和Egger线性回归分析检测文献发表偏倚，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献基本情况 共检索到相关文献3662篇，其中CNKI 1255篇，万方1212篇，VIP 1021篇；PubMed 30篇，web of science132篇，Embase 12篇。初筛共排除2426篇，进一步阅读全文，排除不符合纳入标准的文献232篇(主题不符合40篇；研究设计不符合55篇；无法计算指标32篇；无法获取全文的8篇；非英文文献5篇；会议论文33篇；无清晰的抑郁诊断标准12篇；学位论文47篇)，最终纳入37篇关于PD患者抑郁情绪的文献。

2.2 文献基本特征及质量评价 本研究共纳入7482例，男性4394例，女性3088例；地区涵盖中国13个省和2个直辖市，共有22个不同城市的研究纳入；文献发表时间在2004～2019年。纳入文献的基本特征及文献质量评分(见表1)。

表1 文献基本特征

2.3 异质性检验 异质性检验结果显示I2=96.9%，P<0.05，采用随机效应模型进行总效应分析。

2.4 敏感性分析 敏感性分析结果显示每项研究的敏感性分析结果均在总体可信区间范围内，结果稳定。

2.5 PD患者抑郁发生率分析及亚组分析

2.5.1 总发生率 纳入研究的文献37篇，调查人数总计7482例，总发生率为43.0%(95%CI0.37～0.49)，本Meta分析的合并情况见图1。

图1 中国帕金森病患者抑郁发生率森林图

2.5.2 亚组分析 根据样本量大小 (≥150、<150)、抑郁评估工具(HAMD、CES-D、SDS、BDI)、性别、病程(≤5 y、>5 y，以纳入研究的均数为界)、平均起病年龄 (≥60岁、<60 岁)、UPDRSⅢ得分(≤25分、>25分)及抑郁严重程度分别进行亚组分析和 meta 回归分析，显示样本量及抑郁的严重程度是本Meta分析的异质性来源(见表2)。

表2 亚组分析

2.6 发表偏倚 采用Eagger法对漏斗图进行检验，Egger检验t=2.92，P=0.006，P<0.05故说明纳入的研究存在一定的发表偏倚(见图2)。

图2 漏斗图

3 讨 论

本研究中PD患者抑郁发生率为43%，抑郁可以出现在病程的各期，有可能会先于运动症状出现，一项Meta分析显示抑郁的患者发生PD的风险是正常人的2倍[40]。神经变性疾病常并发抑郁，可能是由于单胺能神经递质及下丘脑-垂体-肾上腺素轴的紊乱，氧化和神经炎症事件增加，最终导致神经元营养支持受损，加速神经变性疾病中神经元萎缩和死亡[41]。

本研究的亚组分析显示，抑郁发生率在不同的性别、病程及起病年龄中无明显差别。在抑郁的检出工具中BDI量表检出的抑郁发生率最高为46%，BDI为自评量表，在筛查PD患者抑郁中BDI的灵敏度为0.79，特异度为0.85。由于BDI具有略低的灵敏度，使其在临床使用中具有较小的辨别力，并且因该量表的使用受版权限制，在临床工作中使用较少，尚需进一步的大样本研究[42]。本研究发现PD患者轻度抑郁的发生率最高，达到了42.7%。PD早期抑郁发病率较高，且多以轻度抑郁为主，在本研究中纳入的文献平均病程为5 y，处于疾病早期的患者较多。因本病为进展性疾病，许多运动症状及非运动症状会随着疾病的进展出现，早期疾病症状较少，患者的负担也较轻，且研究发现边缘系统的脑白质微结构的异常改变与PD抑郁的严重程度相关，早期患者脑白质病理改变较少，因此早期患者患轻度抑郁者较多[43]。

本研究的局限性为：(1)本研究虽已规定了只纳入样本量>50例的研究，但是各研究还是存在异质性，纳入的研究样本量跨度较大(从52例到1047例)，且是本Meta分析异质性的主要来源。(2)帕金森病抑郁流行病学调查在全国分布不均，在本研究纳入37个研究中有13个研究来自北京和上海，这些较发达的地区无论是诊疗技术还是识别抑郁的能力都远高于不发达地区，而西藏、青海、云南等地缺乏帕金森病抑郁的相关研究。(3)纳入的文献中严格具有量表筛查和专家诊断的抑郁障碍的研究较少，仅有少部分的研究进行了量表筛查后再次在可疑患者中再次评估。

PD患者抑郁患病率较高，应早期对各阶段的PD患者进行抑郁筛查，早诊断、早干预，以期PD抑郁的患者得到有效的治疗。