连续性肾脏替代治疗致大面积脑半球梗死患者恶性脑水肿1例报告

赵 阳，付雨鑫，杨嘉欣，曹 杰

1 临床资料

患者，女，75岁，因左侧肢体活动不灵伴言语不清2 d入院。该患于入院前2 d无明显诱因突然出现左侧肢体活动不灵，上肢不能抬起，下肢不能站立及行走，同时伴有言语不清，症状持续不缓解；病程中有发热，咳嗽力弱，痰粘不易咳出。既往：长期高血压、糖尿病史，血压、血糖控制欠佳；确诊重症肌无力全身型病史2 y，自行应用溴吡斯的明片 60 mg 3/d 口服，存在活动后双下肢无力。查体：血压178/76 mmHg，心率60次/min，嗜睡，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，直、间接对光反射灵敏，双眼向右侧共同偏视，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力4级，双侧Babinski征、Chaddock征阳性，余查体不配合。辅助检查：头部MRI(发病约2 d，见图1)：右侧额、颞、顶叶、基底节区急性大面积脑梗死；双侧多发腔隙性脑梗死，部分形成软化灶。肺部CT：双肺散在炎变。入院时肾功能、离子：未见明显异常。入院后明确诊断为大面积脑梗死、肺炎、重症肌无力全身型，给予脱水(甘露醇250 ml 4/d 静点)、脑梗死常规处置、抗感染、化痰及对症治疗。由于患者重症肌无力全身型，咳嗽力弱，积极给予抗感染、化痰、叩背、吸痰处理，后加用丙种球蛋白治疗，病情仍持续进展，于脑梗死发病7 d出现呼吸费力，未出现双侧瞳孔不等大等脑疝表现，血气分析提示II型呼吸衰竭，给予气管插管、呼吸机辅助通气(自主呼吸模式)，于脑梗死发病第9 d出现全身水肿、少尿、急性肾功能不全。复查头部CT(发病9 d，见图2)：右侧大面积脑梗死，中线结构居中。停用甘露醇，给予静脉注射利尿剂，效果欠佳。次日患者无尿，全身严重水肿，复查肾功能：尿素18.33 mmol/L(参考值：3.1～8.8 mmol/L)，肌酐328.8 μmol/L(参考值：41～81 μmol/L)；离子：钠125.2 mmol/L(参考值：137～147 mmol/L)，钾5.90 mmol/L(参考值：3.5～5.3 mmol/L)，钙1.83 mmol/L(参考值：2.11～2.52 mmol/L)。给予连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，治疗模式为连续静脉-静脉血液滤过，前后稀释法补充置换液，枸橼酸抗凝，采用改良的Port液体配方[1]，每小时脱水150 ml。CRRT约进行16 h左右患者意识障碍加重，查体：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3.0 mm，右侧直径约4.0 mm，疼痛刺激右侧肢体可动，双侧Babinski征、Chaddock征阳性。予以急检头部CT(发病11 d，见图3)：右侧大脑半球大面积脑梗死，对比2 d前片范围增大，密度减低，侧脑室明显受压，中线结构向左侧移位。考虑患者脑疝形成，给予甘露醇脱水治疗，同时与家属沟通病情后转入神经血管外科行部分颅骨切除减压术(decompressive craniotomy，DC)，术后经治疗患者病情逐渐好转，意识转清，脱机成功，肾功能恢复正常，术后约20 d复查头部CT(发病约1 m，见图4)，转入康复科行肢体康复治疗，约1 y后电话随访，患者无语言障碍，遗留左侧肢体活动不灵。

图1 头部MRI(发病约2 d)：右侧额、颞、顶叶、基底节区急性大面积脑梗死；双侧多发腔隙性脑梗死，部分形成软化灶

图3 头部CT(发病11 d)：右侧大脑半球大面积脑梗死，对比2 d前片范围增大，密度减低，侧脑室明显受压，中线结构向左侧移位

图4 头部CT(发病约1 m)：符合颅脑术后改变，右侧大面积脑梗死

2 讨 论

大面积脑半球梗死(massive cerebral hemispheric infarction，MCHI)的发病率约占所有大脑中动脉区域梗死的10%～15%，具有较高的致残率和病死率，约60%～90%的MCHI患者伴有严重并发症，如心功能衰竭、肺部感染、肺栓塞等，经传统内科治疗，发病7 d内病死率高达80%；近10余年，随着早期给予高渗强化降颅压药物、治疗性低温的脑保护、重要器官系统功能支持、部分颅骨切除减压术等治疗举措的适时应用，MCHI病死率呈下降趋势[2，3]。此例患者发生大面积脑梗死2 d入院，入院时即合并肺部感染，兼之既往重症肌无力全身型病史，咳痰力量差，肺部感染逐渐进展，感染可加重重症肌无力病情，出现II型呼吸衰竭，予以气管插管、呼吸机辅助通气；乏氧、二氧化碳潴留可导致血管内皮肿胀、组织器官功能障碍，兼之甘露醇有肾损害等副作用，出现急性肾功能不全，停用甘露醇、利尿剂治疗无效，故而给予CRRT治疗。于CRRT治疗约16 h意识障碍加重，出现双侧瞳孔不等大，复查头部CT提示右侧大脑半球大面积脑梗死病灶明显肿胀，侧脑室严重受压，中线结构移位，脑疝形成。由于该患者发病9 d时复查头部CT未见明显水肿及占位效应，考虑为原发病导致脑疝可能性不大；且当时已停用甘露醇，后期发生恶性脑水肿，基本可排除甘露醇脑病可能。结合患者病情经过，于CRRT后出现明显进展，对比头部CT动态演变，我们考虑此例恶性脑水肿继发于CRRT治疗。

失衡综合征(disequilibrium syndrome，DS)是血液透析中的一个急性并发症[4]，可分为脑型和肺型[5]。脑型失衡综合征是以神经系统症状为主的综合征，发病率约为3.4%～20%[5]，多见于超滤过快、过多，以及高流量透析时。DS常发生于透析过程中或透析结束后24 h内，轻者表现为不安、头痛、恶心、呕吐、视力模糊、血压升高，重者可有定向障碍、意识模糊、恍惚，进一步发展可出现癫痫样抽搐、昏迷、甚至死亡，任何年龄、性别均可发生[6]。DS的发生原因和机制[7]：(1)血液与脑脊液之间的渗透压梯度差：患者体内毒素和体液潴留过多，在首次透析或透析诱导期，血浆中的尿素、肌酐等水平下降过快，由于血脑屏障作用，脑脊液的尿素浓度下降缓慢，从而产生渗透压梯度，使水顺浓度梯度进入脑组织中，即尿素的反向渗透效应[8]，引起脑水肿和颅内压升高；(2)血液与脑脊液之间的酸碱度失衡：透析前患者存在不同程度的酸中毒，透析后血液中pH、HCO3-均升高，而HCO3-通过血脑屏障弥散较迟缓，造成脑组织中pH的改善延迟，使脑细胞酸中毒[9]持续存在，引起神经系统症状；(3)脑缺氧：透析前由于酸中毒被纠正，机体处于酸中毒，血pH值下降，血红蛋白与氧的亲和力降低，氧解离增加，有利于组织氧供，透析后血红蛋白与氧的亲和力增加，氧解离曲线左移，组织氧供减少，反而使脑组织缺氧加重[5，10]。DS是血液透析的常见并发症，而CRRT因其低流速、对血流动力学干扰较小，能够比较平稳地清除水分、溶质以及代谢废物，渗透压改变较缓，并发脑型失衡综合征罕有报道。此例大面积脑梗死患者行CRRT出现严重失衡综合征，我们分析可能为以下原因所致：(1)大面积脑梗死发病后，逐渐出现血管通透性改变，当发生急性肾功能不全时，血浆中的尿素、肌酐渗入到梗死脑组织中，形成高渗性环境，而CRRT治疗逐渐清除血液及正常脑组织中上述代谢毒素，导致梗死部位与正常脑组织及血液形成渗透压梯度，水分顺浓度梯度进入梗死组织，故而水肿迅速加重；(2)发生大面积脑梗死后，脑组织缺血坏死，细胞内乳酸堆积，而CRRT后可加重坏死脑组织酸中毒，加剧脑水肿。

大面积脑半球梗死是神经科常见重症，往往合并严重并发症，对于拟行CRRT治疗的大面积脑梗死患者，推荐首次CRRT治疗时，应逐渐增加血流量，逐渐延长治疗时间，使患者体内的毒素和多余的水分达到缓慢清除的同时，建议适当加用高渗性脱水剂以预防失衡综合征的发生。