FIB联合D-二聚体检测对老年BPH术后出血患者纤溶亢进的早期诊断及预测价值

刘兆月 严慧芳 靳珊珊 吴敬彰 张占五 于千 (衡水市人民医院，河北 衡水 053000)

前列腺增生(BPH)是老年男性常见的良性前列腺病变，与性激素调节失衡有关，发病后尿道黏膜下中叶或侧叶腺组织、结缔组织形成圆球状结节突入膀胱或尿道，引起下尿道梗阻，临床表现为尿频、排尿困难、尿潴留等症状〔1,2〕。BPH患者尿道梗阻症状较轻或不耐受手术治疗者可采取药物治疗，而症状较重、前列腺增生明显的患者推荐手术摘除治疗〔3〕。手术切除治疗是所有治疗方案中最理想的方式，但术后出血是手术治疗老年BPH术后常见并发症，BPH术后出血是引起纤维蛋白溶解(纤溶)亢进的原因之一。纤溶指凝血过程中生成的纤维蛋白被液化过程，纤溶增强现象称为纤溶亢进〔4〕。术后纤溶亢进会提高患者术后大出血风险，影响手术治疗效果、增加患者治疗费用、延长住院时间〔5〕。因此，对老年BPH患者术后纤溶亢进临床特点及早期诊断预测对减低患者术后大出血风险具有重要意义。D-二聚体(D-D)是交联纤维蛋白(Fb)降解后形成的纤维蛋白特异性降解产物，其含量升高反映机体的凝血、纤溶系统激活，对下肢深静脉血栓形成及肺栓塞临床诊断具有重要意义，是诊断活动性纤溶的重要指标〔6〕。纤维蛋白原(FIB)是由肝细胞合成、分泌的可反映机体凝血状态的糖蛋白，在凝血酶催化作用下可转变为纤维蛋白，参与凝血与止血过程〔7,8〕。本文分析术后出血致纤溶亢进老年BPH患者的临床特点及D-D联合FIB对其早期诊断预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年1月至2019年10月衡水市人民医院接受手术治疗并伴有术后出血症状的100例老年BPH患者的临床资料，纳入标准：符合《良性前列腺增生诊断治疗指南》〔9〕中诊断标准并且经超声检查确诊者；年龄>60岁；临床资料完整者。排除标准：合并膀胱癌、前列腺癌及其他恶性肿瘤者；术后出现意识异常者；手术前1 w内服用过影响抗凝血药物者；术前表现出凝血功能异常者；神经功能障碍者。

1.2方法 根据患者术后是否出现纤溶亢进分为纤溶亢进组与无纤溶亢进组，分析老年BPH术后出血致纤溶亢进患者的临床特点，比较两组临床资料、实验室指标及术后D-D、FIB水平变化。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析D-D、FIB联合检测对老年BPH术后出血患者纤溶亢进的早期诊断预测价值。

1.3指标检测 采取患者术后次日清晨空腹静脉血4 ml，2 ml置于含有乙二胺四乙酸(EDTA)的抗凝管中，采用日本Sysmex公司生产的XN350全自动血液分析仪检测患者血常规，余下2 ml血注入枸橼酸钠抗凝管，经3 500 r/min离心10 min，取上清液用于FIB、D-D检测，采用日本Sysmex公司生产的CS5100全自动血凝仪器检测FIB、D-D，严格按照试剂盒说明书操作，所用试剂均为原厂配套试剂。

1.4统计处理 采用SPSS22.0软件进行独立样本t检验和χ2检验，采用Logistic二元回归分析FIB、D-D联合预测方程，曲线下面积(AUC)比较采用Z检验，采用多因素Logistic回归分析老年BPH术后出血纤溶亢进的危险因素。

2 结 果

2.1老年BPH术后出血纤溶亢进患者临床特点 两组年龄、病程、吸烟比率、高血压比率、糖尿病比率、前列腺增大等级分布、前列腺特异性抗原(PSA)水平、手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；纤溶亢进组剩余尿量、术后出血量、凝血酶原时间(PT)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量(QOL)评分、D-D水平均明显高于无纤溶亢进组(P<0.05)，最大尿流率、FIB均明显低于无纤溶亢进组(P<0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2FIB、D-D及联合检测对老年BPH术后出血纤溶亢进早期诊断预测价值 ROC曲线分析显示，FIB、D-D及联合检测对老年BPH术后出血纤溶亢进患者早期诊断的ROC AUC分别为0.793、0.799、0.880，二者联合检测ROC AUC明显高于其单独预测(Z联合/FIB=2.029，P=0.042；Z联合/DD=2.120，P=0.034)，见图1、表2。

图1 FIB、D-D及联合检测对BPH术后出血纤溶亢进老年患者早期诊断预测ROC曲线

表2 FIB、D-D及联合检测对BPH术后出血纤溶亢进老年患者早期诊断预测的效能

2.3老年BPH术后出血纤溶亢进危险因素 以纤溶亢进(是=1，否=0)为因变量，以剩余尿量(≥334.25 ml=1，<334.25 ml=0)、最大尿流率(<6.24 ml/s=1，≥6.24 ml/s=0)、术后出血量(≥731.55 ml=1，<731.55 ml=0)、PT(≥22.65 s=1，<22.65 s=0)、IPSS(≥28.64分=1，<28.64分=0)、QOL评分(≥4.78分=1，<4.78分=0)、FIB(≤2.78 g/L=1，>2.78 g/L=0)、D-D(≥394.08 μg/L=1，<394.08 μg/L=0)作为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，术后出血量(≥731.55 ml)、IPSS(≥28.64分)、FIB(≤2.78 g/L)、D-D(≥394.08 μg/L)是老年BPH术后出血纤溶亢进的独立危险因素(均P<0.05)，见表3。

表3 多因素Logistic回归分析老年BPH术后出血纤溶亢进危险因素

3 讨 论

BPH为泌尿外科常见疾病之一，好发于中老年人群，临床表现为尿急、尿频、残余尿、排尿困难等症状〔10,11〕。BPH发病实质是由于细胞有丝分裂增强引起实质细胞增多，导致器官组织体积增大，从而对尿道产生压迫，增强尿道阻力，出现尿急、尿频及排尿困难等症状，对患者的身体健康及日常生活造成巨大困扰〔12～14〕。手术切除前列腺组织是目前治疗BPH主要方式之一，通过切除压迫尿道的前列腺组织，解除排尿困难等症状〔15〕。随着手术方式的不断改进，经尿道前列腺电切术治疗基本上代替传统的开放手术治疗，已经成为BPH的标准术式〔16〕。术后出血是手术治疗BPH的常见并发症，术后出血会促进纤溶亢进，降低机体凝血功能，引起术后反复出血，严重时可致患者休克死亡。因此，对老年BPH患者术后出血需要予以重视，对纤溶亢进采取早发现早干预原则，提高患者手术疗效果。

纤溶是指血液凝固时产生的纤维蛋白被分解、液化过程，纤溶激活物及抑制物的酶促反应统称为纤溶系统。在正常生理活动条件下，血液中抗纤溶酶水平高于纤溶酶，但血管损伤产生血凝块、血栓后，纤溶酶大量形成并使血栓、凝血块溶解或液化，破坏新产生的血块并抑制血凝块形成〔17〕。血浆中的纤溶酶原没有生物活性，只有在血管激活物、组织激活物及尿激活物的作用下产生生物活性。手术本身对组织、血管壁也可产生一定损伤，从而激活外源性、内源性的凝血系统，增强凝血酶活性。老年BPH患者经手术治疗后，机体凝血机制增强，产生大量的纤维蛋白，引起纤溶亢进。因此，术后出血所致的纤溶亢进属于继发性纤溶亢进。FIB是肝脏、巨噬细胞内合成的340 kD糖蛋白，由编码β链合成基因调控，由于该调控基因存在遗传多样性，导致FIB水平存在个体差异〔18,19〕。凝血因酶Ⅱa可将FIB裂解为纤维蛋白肽A片段及B片段，参与血小板聚集、纤溶及凝血等过程〔20〕。发生纤溶亢进时，FIB含量明显降低，导致凝血时间延长，使纤维蛋白的降解产物含量升高。因此，FIB血栓形成的重要评估指标。D-D是纤维蛋白单体与活化因子Ⅷ交联产生的交联纤维蛋白，经纤溶酶水解产生的降解产物，属于纤溶过程特异性标志物〔21〕。

本研究结果表明老年BPH术后出血纤溶亢进患者存在低血凝情况、出血量较多、前列腺症状较严重并且已经严重影响患者生活质量。同时还发现FIB、D-D对老年BPH术后出血纤溶亢进的早期诊断有一定的预测价值，并且FIB、D-D联合预测可以提高对术后出血纤溶亢进的诊断预测价值。BPH术后大量出血会诱导膀胱内产生大量血凝块，诱导继发性纤溶亢进，可能是因为血凝块形成需要大量吸附FIB、凝血因子，而血块在分解过程中可能会引起纤溶亢进，因此，术中、术后需要尽量减少膀胱内血凝块形成，并且发现血凝块时需要及时清除。抗纤溶药物可以降低围术期出血量，但对心、脑等脏器带来损伤，引起血栓栓塞〔22〕。在手术操作过程中，由于前列腺的血液分布丰富，术中需要止血充分，腺体切除充分并确保无残留，调节冲洗液的温度及压力等，术后需对FIB、D-D及患者膀胱冲洗液监测，以尽早确诊是否发生纤溶亢进并及时采取有效的干预措施、缓解患者临床症状。