冠状动脉慢性完全闭塞病变行逆向经皮冠状动脉介入治疗中微导管通过闭塞段新技术：控制性正向导引技术

黄泽涵 马墩亮 骆炳政 钟志安 廖洪涛 张斌

冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变血运重建能显著改善预后，提高生活质量，带来临床获益［1-2］。然而，对CTO病变行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）成功率仍较低。随着逆向PCI及其衍生技术的应用，CTOPCI成功率已经获得显著提高［3-4］。对于CTO病变，器械通过是手术成功的第一步。逆向PCI过程的主要步骤可分为：（1）通过侧支循环，逆向导丝与微导管到达靶血管远端；（2）通过闭塞段，逆向导丝与微导管进入正向指引；（3）建立正向介入通道，使用穿微导管技术［5］或使用300 cm体外化导丝；（4）完成常规PCI。微导管在此过程中，能起到通道扩张，器械快速交换的作用。然而，临床实践上可能出现逆向导丝进入正向指引，而逆向微导管无法通过闭塞段，甚至无法通过侧支循环的情况，最后导致手术失败。对此，本研究引入控制性正向导引（control antegraded navigation，CAN）技术，应对逆向PCI中此类困境。

1对象与方法

1. 1 研究对象

本研究回顾性分析广东省人民医院2018年1月1日至2019年1月31日行冠状动脉造影确诊为CTO病变，并行PCI的患者。最终共368例CTO病变患者行PCI，其中逆向PCI患者174例（47.3%，174/368），总逆向PCI成功155例（89.1%，155/174）。本研究纳入逆向PCI中常规方法下无法推送逆行微导管通过闭塞段，使用CAN技术的患者10例（5.7%，10/174）。入选标准：行CTO-PCI且采用CAN技术的患者。排除标准：凝血功能异常、严重肝肾功能异常、肿瘤罹患状态患者。

1. 2 资料收集

（1）基本临床资料，包括人口学特征、冠心病危险因素等。（2）血管病变特征，包括靶血管、病变特征、侧支循环情况等。（3）手术相关资料，包括手术成功率、并发症情况等。

1. 3 相关定义

CTO病变指冠状动脉造影显示冠状动脉完全闭塞无前向血流，且闭塞时间＞3个月。闭塞时间结合既往造影结果、心肌梗死及心绞痛症状加重时间等估测。手术成功定义为残余狭窄＞直径30%，远端心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis inmyocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅲ级。侧支循环分级采用Werner分级［6］：CC 0级，不连续侧支循环；CC 1级，线样连接；CC 2级，分支样连接。病变复杂程度采用J-CTO评分［7］：由二次手术、开口齐头状、病变迂曲、病变长度＞20 mm及钙化病变5项变量组成，分别各自赋予1分。

1. 4 CAN技术

1. 4. 1 CAN关键步骤 （1）逆向导丝通过侧支循环及闭塞段，进入正向指引导管中，推进逆行微导管通过闭塞段时存在较大阻力，无法顺利通过；（2）沿正向导丝送入球囊导管（2.0～2.5 mm，取决于指引导管大小），扩张球囊，将逆向导丝锚定于正向指引导管中；（3）向外牵拉正向指引导管，导引逆向微导管前进，逐步通过闭塞病变（图1）；（4）向外拉逆向导丝远端，导引正向指引导管重新进入冠状动脉开口；（5）随后释放正向指引导管内锚定的球囊并完成常规PCI；（6）如果逆向微导管距离正向指引导管较远，可以重复步骤（3）和（4）。

图1 控制性正向导引技术关键步骤示意图

1. 4. 2 CAN技术注意事项 （1）使用CAN技术前，尽可能推送微导管前进，以减少拖曳正向指引导管的距离。（2）提前将逆向指引导管退出冠状动脉口，以降低牵拉过程中由于指引导管深插入冠状动脉损伤供体动脉的风险。（3）使用CAN技术时，应控制性缓慢拉出正向指引导管，避免损伤靶向血管。（4）使用CAN技术后，送入正向指引导管时，建议拉动逆向导丝远端，通过反作用，让正向指引导管沿逆向轨道平滑地进入冠状动脉内，减少靶血管损伤。

2结果

2. 1 10例患者基线资料情况

本研究共10例患者应用CAN技术。其中9例（9/10）为男性，平均年龄为（66.5±4.3）岁，高血压病7例（7/10），糖尿病3例（3/10），高脂血症3例（3/10），其余见表1。10例患者均逆向血运重建成功且无手术相关并发症发生。10例患者中左前降支病变5例（5/10）、右冠状动脉病变5例（5/10），平均J-CTO评分（3.8±1.2）分。6例（6/10）患者使用室间隔侧支循环，其中侧支循环包括Werner CC评分0～2分；8例（8/10）患者在逆向PCI中使用了GuidezillaTM延长导管，其余见表2。

表1 10 例患者临床基本资料

表2 10 例患者血管病变及PCI 资料

2. 2 应用CAN技术病例

患者 男，63岁。冠状动脉造影示右冠状动脉钙化病变，而且近远端纤维帽成角＞45°（图2 A～B）。J-CTO评分3分。正向入径采用经桡动脉入径使用7 F AL 0.75指引导管，逆向入径采用经股动脉入径使用7 F XB 3.5指引导管。正向尝试导丝进入血管内膜下，无法到远端血管真腔，遂改用逆向PCI。逆向导丝在corsair微导管支持下，通过病变进入正向指引导管中（图2 C），但微导管在闭塞病变中无法继续前进。遂通过正向导丝送入2.5 mm非顺应性球囊，在正向指引导管中锚定逆向导丝，随后向外牵拉正向指引导管，导引逆向微导管前进（图2 D），在逆向微导管逐渐前进至指引导管内后，维持不动。此时改为向外牵拉逆向导丝远端，带动正向指引导管重新进入冠状动脉开口，同时导引逆向微导管前进（图2 E）。通过穿微导管技术实现导丝体外化，最后行常规PCI，最终结果如图2 F所示。

图2 控制性正向导引技术病例 A～B. 右冠状动脉慢性完全闭塞病变近端与远端纤维帽，白色虚线表示闭塞段；C. 逆向导丝进入正向微导管后，逆向微导管（白色箭头）所能前进的最远距离；D. 正向球囊锚定逆向导丝后，向外牵拉正向指引导管，导引逆向微导管（白色箭头）前进；E. 向外拉逆向导丝远端，带动正向指引导管重新进入冠状动脉开口，同时导引逆向微导管（白色箭头）前进；F. 置入支架后造影结果

3讨论

本研究中主要提出CAN技术，应对在逆向PCI过程中，当逆向导丝通过闭塞段进入正向指引导管后逆行微导管无法继续前进的问题。应用CAN技术的10例患者均成功，而且不增加手术相关并发症发生率。

在逆向PCI中，逆向微导管前进动力主要为推送力。对于高阻力病变，主要可采取以下两类措施：（1）提高支撑力。术前选用更大管腔、支撑力更强的指引导管。术中可以深插指引导管，或使用边支锚定技术［8］。另外，更换为较短的微导管或使用延长导管亦可以增加推送支撑力［9］。（2）减少病变的阻力。特别是对于钙化迂曲病变，使用Knuckle技术［10］或正向送入适当尺寸的非顺应性球囊导管扩张病变［11］，改变病变结构，降低微导管前进的阻力。虽然使用上述措施能顺利输送微导管，但可能耗费大量时间，显著增加患者及术者辐射剂量。对于部分患者，微导管仍可能无法顺利通过闭塞段，此时可使用逆向导丝作为标志，再次尝试正向PCI，但成功率并不高［12］。

CAN技术是有效可行的。本研究基于上述问题提出的CAN技术，特点是调整逆向微导管前进动力为导引力。导引力相对推送力，可以改变微导管前进的方向，而且更有利于微导管前进动力的传导。在本研究中，所有患者均为常规技术下失败的病例，更换为CAN技术均成功，进一步说明高阻力病变中CAN技术仍然有效。虽然本研究中仅在那些常规PCI失败的患者中尝试CAN技术，理论上，当逆向导丝进入正向指引后，CAN技术可应用于所有逆向PCI中送微导管。

CAN技术是相对安全的。正向导引能避免对逆向微导管过度推送造成血管损伤。虽然本研究未观察到与CAN技术相关的并发症，但是CAN技术具有潜在损伤冠状动脉的风险。当“拖动”微导管时，有潜在切开血管壁并导致血管穿孔发生的风险。因此，推荐熟练术者控制下缓慢地外拉正向指引导管，导引逆向微导管前进。拉动正向指引导管的过程中，可能会导致逆向指引导管被同时牵拉进入供体冠状动脉，从而损伤冠状动脉口，所以强调在应用CAN技术前将逆向指引导管与供体冠状动脉口分开。

CAN技术是简单易行的。CAN技术的实施并不需要特殊的技巧。但在导引逆向微导管通过闭塞段后，操作正向指引导管回冠状动脉口时，建议使用牵拉逆向导丝导引正向指引导管的方式。这种方法一方面可以让指引导管顺利进入冠状动脉口，另一方面也可以避免推送导管过程中逆向微导管滑出指引导管，导致需要重复调整指引导管，增加动脉损伤的风险及操作时间。

本研究存在一定的不足。虽然本研究探讨了CAN技术即时的有效性、安全性及其可行性，但对于该技术中远期的影响并不清楚。本研究中虽然无手术相关并发症发生，但对其安全性理论上仍需要更大样本量的验证。

总之，CAN技术可以显著提高逆行微导管通过CTO病变的成功率。逆向PCI中，CAN技术应用于逆向导丝通过病变进入正向指引导管后，逆向微导管不能顺利推送进正向指引导管的情况安全有效。这种技术可以对逆行PCI过程中的流程进行补充及扩展，以提高CTO-PCI的效率及成功率。