新型冠状病毒肺炎防控对急性心肌梗死患者围术期预后影响的分析

江尕学 赵存瑞 梁燕 王俊乾 白明

自2019年12月以来，由于2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染疫情的影响［1］，我国多地区启动了重大突发卫生公共事件一级响应。根据国家整体防控方案，全国各地启动限制出入、限制交通及新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）定点医院诊疗等措施，对甘肃省已建成的区域协同急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）救治体系造成一定影响，进一步影响了AMI患者救治、转运和治疗决策。本研究对COVID-19疫情防控期间AMI救治流程改变对AMI患者围术期预后的影响进行探讨。

l 对象与方法

1. 1 研究对象

本研究为回顾性研究，纳入2020年1月23日至2020年2月29日急诊就诊于兰州大学第一医院心内科的AMI患者为研究组，选取2019年1月23日至2019年2月29日急诊就诊的AMI患者为对照组。根据指南标准诊断AMI［2-3］：（1）血清肌钙蛋白增高或回落，且至少一次高于正常值上限；（2）急性心肌缺血症状；（3）新的缺血性心电图改变；（4）新发病理性Q波；（5）室壁节段运动异常的影像学证据。排除标准：（1）入院后放弃治疗自动出院患者；（2）出院后30 d随访中随访资料不全患者。

1. 2 AMI救治流程

根据《中国胸痛中心认证标准》［4］要求，按照指南标准及常规操作完成AMI救治［2-3］。兰州大学第一医院已建成以心内科为主导，急诊科、影像科协作的胸痛中心，导管室处于365 d/24 h开放。通过甘肃省AMI救治网络平台与13家周边县级医院［非经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）医院］建立区域协同救治网络，同时采用院前急救网络平台与兰州市“120”系统对接。胸痛患者就诊于协作医院或拨打兰州市“120”急救电话后，接诊人员通过网络平台上传患者的临床表现、心电图、心肌酶、血压等信息，由兰州大学第一医院经过专业培训、全天候待命的心内科医师根据患者的发病时间及转运所需要时间决定再灌注治疗策略，并指导采用绕行急诊科直达导管室的“无缝衔接”模式。COVID-19疫情防控期间根据《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间胸痛中心常态化运行流程中国专家共识》［5］和《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间心血管急危重症患者临床处理原则的专家共识》［6］，结合甘肃省COVID-19防控布局及胸痛中心分布，调整AMI救治流程（图1）。

1. 3 临床资料收集

通过电子病历系统收集入选者的一般临床资料，包括年龄、性别、吸烟状况以及伴随基础疾病（高血压病、糖尿病、既往冠心病病史及脑梗死病史）。收集患者AMI类型，即急性非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction， NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）。收集入选患者院外溶栓情况和转运治疗策略，溶栓药物中第一代溶栓药物为尿激酶，第三代溶栓药物包括尿激酶原、替奈普酶及阿替普酶；转运策略包括经过急诊科入院和绕行急诊科入院。收集入院时发病时间、入院后24 h内左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、急诊手术情况、患者进入医院大门至导丝通过罪犯血管时间（door-to-wire，D-to-W）、术中使用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）和体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、住院时间及住院费用情况。D-to-W达标时间以《胸痛中心（标准版）建设与评估标准》［7］的90 min为界值。

图1 兰州大学第一医院新型冠状病毒肺炎疫情下急性心肌梗死救治流程

1. 4 随访

查阅自患者出院起随访中心随访数据，收集出院后30 d内全因死亡和净临床不良事件（net adverse clinical event， NACE），包括全因死亡、再次AMI、缺血驱动的靶血管血运重建、卒中及全部出血。

1. 5 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0统计软件完成。计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，分析前均作方差齐性检验；绝对数用频率计数和百分率表示，计数资料以频数（%）表示，组间比较采用Pearson卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2. 1 两组患者基线资料比较

共纳入155例患者，研究组59例，对照组96例，其中STEMI患者114例（73.5%）。两组基线资料对比显示，对照组吸烟比例较研究组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在性别、年龄、心肌梗死类型构成、合并症及LVEF比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2. 2 两组患者治疗策略及住院时间和费用对比

与对照组相比，研究组院外溶栓比率较高，院外溶栓成功率增加，但差异均无统计学意义（均P＞0.05），研究组溶栓药物使用比例较对照组明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者入院来源中，与对照组相比，研究组绕行急诊科比例明显下降，仅占35.6%；急诊介入手术比例增高，84.7%的患者进行了急诊手术，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者总缺血时间、住院费用及住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者治疗策略及住院时间和费用对比

2. 3 两组行急诊手术患者亚组数据比较

入院后研究组50例行急诊手术治疗，对照组为67例，针对两组行急诊手术患者进行亚组分析，结果表明，研究组D-to-W时间达标率明显低于对照组［21/59（42.0%）比53/96（79.1%），P＜0.001］，差异有统计学意义。研究组与对照组患者在急诊介入术中辅助手段ECMO使用情况［2/59（4.0%）比0（0.0），P=0.099］和IABP使用情况［3/59（6.0%）比1/96（1.5%），P=0.184］比较，差异均无统计学意义。

2. 4 两组患者术后30 d随访情况比较

术后30 d随访数据结果表明：对照组全因死亡率较高，为7.3%，研究组为1.7%，但两组患者差异无统计学意义（P=0.126）；对照组NACE发生率、再发心肌梗死及全部出血发生率均较高，但与研究组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

表3 两组患者术后30 d 随访情况比较［例（%）］

3讨论

AMI是冠心病严重类型，具有较高的致死致残率。近年来，随着心血管疾病治疗手段的进步、国人健康意识的提高，AMI死亡率有所下降，但是AMI仍严重威胁国人健康，给社会和家庭带来沉重负担。我国AMI数据调查研究发现，AMI死亡率于2002年—2015年呈持续上升态势［8］。从2013年开始，我国农村地区AMI死亡率明显超过城市地区，发病12 h内到达医院的STEMI患者70.8%接受再灌注治疗，但县级医院再灌注治疗率明显较低［9-10］。AMI尤其是STEMI早期再灌注治疗尤为重要，再灌注治疗措施实施越早获益越大。因此充分利用区域内各级医疗资源，建立区域内协同救治网络即胸痛中心至关重要。研究表明，胸痛中心的建立显著提高了STEMI救治效率，即缩短了胸痛开始发病到确诊时间，明显提高了抢救成功率，降低住院天数及医疗费用［2］。童兰等［11］研究结果表明，区域协同救治体系中医院间社交网络联系的建立为转运PCI的STEMI患者带来救治获益，进入医院大门至球囊扩张时间更契合胸痛中心救治时间质控标准，且有更好的临床结局。目前兰州大学第一医院已成为中国胸痛中心示范中心，高效地提供AMI救治工作，已建立完整的区域协同救治体系及医院间社交网络联系转运体系。然而，湖北省武汉市暴发COVID-19疫情，该病毒传播能力强、潜伏期长、可隐性传染及具有人传人特征，湖北省及全国各地区均已采取严格的隔离及限行措施，且COVID-19疫情暴发正处于心血管疾病高发时节，因此对我国心血管急危重症患者救治带来不同程度的影响。本研究结果显示COVID-19疫情期间AMI患者D-to-W时间明显延长，急诊科滞留率明显增加，从而增加了患者急诊科救治费用及占用了医疗资源，但总体住院时间及住院费用未见明显增加。

根据《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间胸痛中心常态化运行流程中国专家共识》［5］和《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间心血管急危重症患者临床处理原则的专家共识》［6］要求，疫情防控期间心血管急危重症救治应遵循“疫情第一、风险评估、首选保守、确保防护”的急救原则。兰州大学第一医院作为甘肃省胸痛中心示范基地及质控中心，此次COVID-19疫情暴发以来更成为COVID-19疫情甘肃省定点诊疗机构，针对甘肃省疫情定点医院分布和胸痛中心建成情况，为防止COVID-19疫情扩散和提高疫情防控期间心血管急危重症的救治效率，对AMI救治体系及转运治疗流程进行转变，在遵循“疫情第一、风险评估、首选保守、确保防护”的急救原则下，对AMI急危重症患者进行积极救治。在临床实践中，由于地理位置、交通转运造成的就诊时间的延迟可能会减少STEMI患者在急诊PCI术后的获益［12］。COVID-19疫情防控期间AMI救治流程导致AMI患者绕行急诊科比率明显降低，D-to-W时间明显延长，理论上会导致全因死亡和NACE事件发生率明显增加。但本研究结果表明随访30 d患者全因死亡率及NACE事件发生率无增加，故COVID-19疫情防控期间AMI救治策略改变仍可使AMI患者得到积极救治。本研究结果还提示COVID-19疫情防控期间AMI患者全因死亡和MACE发生率虽未达到统计学差异，但较去年同期下降，考虑与ECMO使用、新型溶栓药物使用及COVID-19疫情防控时期极危重症患者未能转运至我院有关。

目前再灌注治疗措施、急诊冠状动脉造影及PCI可使梗死相关血管开通率达到90%以上，静脉溶栓治疗达到30%～70%开通率，急诊PCI效果明显好于静脉溶栓治疗［13］。由于医疗条件、地理位置及技术水平影响，直接PCI难以广泛实施，药物溶栓联合PCI的策略在临床研究中被积极探索［14］。甘肃省地域条件特殊，经济基础差。随着AMI再灌注治疗在基层医院的普及，本院区域协同救治模式下基层医院溶栓成功率均较高，对照组患者溶栓成功率68.8%；随着第三代溶栓药物使用率增加，研究组患者溶栓成功率提高至76.9%，基层医院胸痛中心建设为AMI死亡率下降做出积极贡献。COVID-19疫情防控期间本院AMI急诊介入手术比率增高，考虑由于“隔离限（禁）行”导致低危或中危患者在院外或基层医院进行了保守治疗，极高危患者转至我院排除COVID-19疫情后进行急诊或补救PCI，更加体现了兰州大学第一医院AMI救治体系遵循“疫情第一、风险评估、首选保守、确保防护”的急救原则。

综上所述，COVID-19疫情防控期间AMI救治策略导致D-to-W时间明显延长，导致患者急诊科滞留率及滞留时间增加，直接增加了患者急诊科救治费用，但住院费用及住院天数未受到明显影响，AMI围术期全因死亡和NACE发生率无显著差异，AMI患者得到了积极救治。