新型冠状病毒肺炎疫情期间胸痛中心应急化管理对急性ST段抬高型心肌梗死救治的影响

叶廷巧 罗彩东 赵亮 郑曦

随着生活方式的改变和经济的快速发展，我国冠心病的发病率呈逐年上升状态，且有年轻化趋势。而急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）是冠心病患者死亡率最高的类型。如何快速准确识别出STEMI患者并对其进行有效的治疗，是临床工作中的重点和难点［1-2］。目前全国各地区医疗机构均成立了胸痛中心，建立了院内、院外绿色通道，目的是快速甄别出STEMI患者，并进行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI），开通栓塞的冠状动脉，最大限度地缩短STEMI患者的救治时间，挽救患者的生命［3-4］。但2019年底全国暴发新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情后，国家卫生健康委员会要求各医疗机构积极做好防控，采用测量体温、疫情筛查、各级防控等措施防止疫情扩散［5］。这对胸痛中心院内、院外绿色通道的快速救治、快速转运产生了一定的阻碍，导致STEMI患者救治时间明显延长。各医疗机构做好疫情防控的同时，如何有效地运行胸痛中心，缩短患者的救治时间，是目前各胸痛中心面临的最严重问题，到目前为止还没有标准的COVID-19疫情下的胸痛患者救治流程。

绵阳市中心医院胸痛中心于2016年2月开始建设，于2017年4月正式通过国家胸痛中心认证，成为四川西北地区首家标准版胸痛中心。通过3年常态化运行，绵阳市中心医院胸痛中心各项救治时间均符合国家胸痛中心运行要求。当COVID-19疫情流行后，绵阳市中心医院结合四川省内及绵阳市COVID-19感染严重程度、管控措施、医疗资源及本地区及本院的实际情况，采取了相应的应急化管理措施，优化了COVID-19疫情下胸痛中心运行流程，以既保证STEMI患者的及时救治，缩短救治时间，同时又能保证疫情的有效防控。本研究正是基于本院疫情期间胸痛中心应急化管理，对实施应急化管理措施前后及去年同期STEMI患者救治效果进行分析，旨在评价COVID-19疫情期间胸痛中心应急化管理对STEMI患者救治的影响，明确实施应急化管理措施的有效性，以期为全国各地区疫情下胸痛中心运行提供一定的经验，为今后再次应对突发公共卫生事件提供宝贵经验。

1对象与方法

1. 1 研究对象

通过回顾性研究方法，选取绵阳市中心医院胸痛中心COVID-19疫情期间实施应急管理前（2020年1月23日至2月24日）收治的39例行急诊PCI的STEMI患者，应急管理后（2020年2月25日至3月27日）收治的43例患者、应急管理前相应的去年同期（2019年1月23日至2月24日）收治的42例患者为研究对象，分为应急管理前组、应急管理后组、去年同期组。入选标准：（1）临床诊断为STEMI的患者；（2）行急诊PCI：冠状动脉造影术+球囊扩张术和（或）支架置入术；（3）临床资料完整。排除标准：（1）非STEMI患者；（2）由于患者或家属原因错过再灌注治疗时机或拒绝行急诊PCI；（3）伴有脑出血、消化道大出血者；（4）临床资料不完整；（5）疑似或者确诊的COVID-19患者；（6）溶栓治疗患者。

1. 2 研究方法

应急管理前组按照COVID-19疫情期间实施应急化管理前STEMI急诊PCI救治流程处理，根据四川省、市、院级对COVID-19防控的要求：（1）对于COVID-19疫情期间入院的患者需完成体温测量、流行病学筛查、血常规、C反应蛋白、胸部CT检查排除COVID-19疫情后才能按常规流程处理；（2）急诊科需做到二级防控，急诊PCI需做到三级防控；（3）对所有急诊PCI需科主任和介入室主任签字审批，才能启动导管室；（4）导管室护士对患者、家属、医师复测体温，对COVID-19筛查表和手术审批单核查；（5）对于基层转入患者需再核查；（6）对于意识不清、血流动力学不稳定的患者，医护人员做好防护情况下单间立即进行隔离抢救；（7）对于疑似患者需转入感染性病房单独治疗；（8）对于确诊的患者需转入绵阳市定点医院治疗。

应急管理后组按照COVID-19疫情期间实施应急化管理STEMI急诊PCI救治流程处理，在做好疫情防控的同时，根据疫情防控要求、胸痛中心运行要求和急危重症救治要求，施行了COVID-19疫情下胸痛中心的应急化管理措施，希望最大程度优化救治流程、缩短救治时间、减少死亡率：（1）在急诊科大门测量体温处及急诊科分诊台处均设置急性胸痛患者优先处理标识，同时通过小喇叭提示急性胸痛患者优先处理，保证胸痛患者优先救治。（2）对于符合STEMI急诊PCI适应证的患者，通知检验科、放射科开通绿色同道，优先完成此类患者的血常规、C反应蛋白、胸部CT检查。（3）对符合STEMI急诊PCI适应证的患者，直接通过电话报备心内科主任、介入室主任即可，待急诊PCI结束后补签COVID-19手术审批单。（4）一旦明确有急诊PCI适应证，即可启动介入室，无需介入室主任签字。（5）介入室护士优先主动到急诊科对患者、家属、医师进行体温复测，对COVID-19筛查表核查，当完成血常规、C反应蛋白、胸部CT检查后即可直接送入导管室。（6）“120”出诊时，“120”医护人员在到达患者发病地点的路途中通过电话方式对患者及家属完成COVID-19筛查。（7）对于“120”接入及基层医院转诊的患者，优先在救护车上完成体温测量、COVID-19筛查表。（8）对于基层医院已经完善血常规、胸部CT检查的不再重复完成检查。（9）通过胸痛中心微信群为基层医院救治及转诊进行培训，优化救治及转诊流程。

去年同期组按照胸痛中心建设及运行要求对STEMI急诊PCI救治流程处理：（1）所有胸痛患者10 min内完成心电图；（2）自行来院患者，一旦考虑STMEI，立即给予双联抗血小板药物负荷剂量，并启动导管室，绕行冠心病监护病房（coronary care unit，CCU），直达介入室行急诊PCI；（3）“120”送入或者基层医院转入患者，绕行急诊科和CCU，直达介入室。

1. 3 观察指标

（1）观察应急管理前组、应急管理后组、去年同期组三组STEMI患者的一般临床资料；（2）观察胸痛中心关于STEMI患者救治的核心考核指标：首次医疗接触到首份心电图完成时间、入门至球囊扩张（door to balloon，D-to-B）时间、导管室激活时间、首次医疗接触到负荷剂量双联抗血小板给药时间、经救护车入院（包括呼叫本地“120”入院及由非PCI医院转诊患者）且接受急诊PCI的STEMI患者，绕行急诊和CCU直达导管室的比例；（3）比较三组患者院内主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）包括死亡、术后24 h内左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤40%、心室颤动、再发心肌梗死、脑血管事件。

1. 4 统计学分析

所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较方差齐采用LSD法，方差不齐采用Tamhane’s T2法进行统计推断计数资料用例（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2. 1 三组患者一般临床资料比较（表1）

三组患者年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、PCI史、脑血管病史、Killip心功能分级、病变血管支数等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2. 2 三组患者救治的核心考核指标比较（表2）

与应急管理前组比较，应急管理后组和去年同期组的首次医疗接触到首份心电图完成时间、D-to-B时间、导管室激活时间、首次医疗接触到负荷剂量双联抗血小板给药时间、经救护车入院且接受急诊PCI绕行急诊和CCU直达导管室的比例均缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而应急管理后组与去年同期组这些指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2. 3 三组患者院内MACCE发生率比较（表3）

三组患者死亡、心室颤动、再发心肌梗死、脑血管事件的发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与应急管理前组比较，应急管理后组和去年同期组的术后24 h内LVEF≤40%、MACCE发生率均降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而应急管理后组与去年同期组这些指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3讨论

表1 三组患者一般临床资料比较

表2 三组患者救治的核心考核指标比较

表3 三组患者院内MACCE 发生率比较［例（%）］

我国通过胸痛中心的建立，显著减少了STEMI患者的救治时间、死亡率、住院时间和再住院次数，改善了患者的生活质量和就诊满意度［6］。COVID-19疫情暴发以来，防疫形势非常严峻，由于该病作为法定乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施，各地已根据国家要求，启动了重大突发公共卫生事件一级响应［7］。这对全国4000多家以区域协同救治体系为核心理念的胸痛中心而言，在COVID-19流行期间如何既做好疫情防控，同时又能让胸痛中心得到有效的运行，缩短STEMI患者的救治时间，是目前各胸痛中心面临的最严峻问题。为了更加规范、有效地救治STEMI患者，同时最大限度地降低COVID-19疫情的蔓延风险，尽力保护医护人员、患者及其家属。本研究根据全国COVID-19防控要求、胸痛中心运行要求和急危重症抢救要求，对胸痛中心的运行进行应急化管理，优化救治流程，尽量既缩短STEMI的救治时间，又遏制COVID-19疫情的蔓延［8-10］。

在COVID-19疫情流行初期，由于胸痛中心缺乏对重大传染病暴发的应急管理经验，使胸痛中心失去正常运行流程，导致患者救治的核心考核指标明显差于去年同期水平，MACCE发生率明显升高。本院于2020年2月24日召开应急化管理会，优化疫情下胸痛中心的运行机制。通过加强对STEMI患者的引导，标识标牌的完善，优化院内、院前救治流程，院内外培训等应急化管理措施，显著降低了首次医疗接触到首份心电图完成时间、D-to-B时间、导管室激活时间、首次医疗接触到负荷剂量双联抗血小板给药时间，提高了经救护车入院且接受急诊PCI绕行急诊和CCU直达导管室的比例，并达到去年同期救治水平。其中，D-to-B时间是评价胸痛中心救治效率的关键指标之一，代表着医院的急救能力［11］。我院通过在COVID-19疫情期间采取各种应急化管理措施，将D-to-B时间从平均91.36 min降低到平均68.57 min，基本接近去年同期救治的66.36 min，有效控制在中国胸痛中心非COVID-19疫情期间要求的90 min以内，表明了我院应急化管理措施的有效性。D-to-B时间的缩短，也导致院内MACCE发生率显著降低，这与胸痛中心“时间就是心肌、时间就是生命”的理念相吻合［12］。同时，国内外大量研究也表明：D-to-B时间越短，MACCE发生率越低［13-17］。

综上所述，在COVID-19疫情期间，胸痛中心采取相应的应急化管理措施可以有效缩短STEMI患者的救治时间，改善患者预后，值得临床推广。