2016 年国际肝移植学会活体肝移植指南（摘译与解读）

谢炎，孙纪三，郭庆军，蒋文涛 （天津市第一中心医院肝移植科，天津市器官移植临 床医学研究中心，中国医学科学院移植医学重点实验室，天津市器官移植重点实验室，天津 300192）

活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）已成为治疗各种类型终末期肝病的重要手段［1］，它有效地缓解了尸体供肝（deceased donor，DD）短缺的问题。尽管LDLT 在世界范围内已被广泛接受，但该术式的学习曲线陡峭，捐献者安全性问题尚未完全解决［2］，同时还面临着伦理学、内科学以及外科技术等多方面挑战。本文将围绕2016 年国际肝移植学会（International Liver Transplant Society，ILTS）发表的活体肝移植捐献指南和受者指南进行摘译与解读，两份指南不同程度上考虑到捐献者安全性问题，并从这一角度出发，为广大临床医师提供相关专家意见、共识和最佳实践建议。

1 术前评估

肝脏作为一个整体器官，具有其独特解剖特点，活体肝脏移植物是正常肝脏的一部分，移植物需具备足够长的肝动脉、门静脉、肝静脉以及胆管用于吻合重建，每个手术步骤均充满挑战。即使成功植入移植物，仍有可能因供肝体积较小而无法满足受者代谢需求，导致并发症，甚至造成受者死亡。因此，充分的手术前评估至关重要。

1.1 供者评估：公认的捐献者年龄一般为18 ～ 60 岁［3-4］。供体安全是评估的核心，目标包括： ① 安全地获得足够的移植物；② 没有从供体到受体的疾病传播风险；③ 捐献者充分了解活体肝移植的过程，并能够克服可能的心理影响。供者ABO 血型应与受者相符。亚洲的一些移植中心积极尝试了ABO 血型不合的成人间LDLT，并获得了良好的临床效果。通常情况下，右叶移植物是成人肝移植的首选，但考虑到供体安全因素，在保证移植肝体积足够的前提下，也可以考虑肝左叶LDLT。通过计算机断层扫描或磁共振成像技术可计算出左叶或右叶供肝的体积。供者残肝体积应大于全肝初始体积的30%～35%，否则容易发生术后肝功能不全、残肝失功，甚至造成捐献者死亡［5］。

术前评估必须明确捐献者是否存在潜在慢性肝病。大于10%的大泡性脂肪变性应引起注意，超过30%的大泡性脂肪变性是捐献的绝对禁忌，受者术后发生移植肝功能衰竭风险较高［6］。供者术前影像学检查提示脂肪肝或具有脂肪肝的易感因素，则应进行肝穿刺活检，以明确脂肪变性程度。 其他评估还包括心血管系统评估（常规检查超声心动图，必要时行压力超声心动图或冠状动脉造影）、血液系统评估（筛选无症状遗传性凝血功能障碍，如蛋白S 或蛋白C 缺乏、凝血因子V突变、抗凝血酶缺乏）以及传染性疾病筛查（传染性疾病是活体捐献的禁忌）。与此同时，对捐赠者心理状态和稳定性的评估也十分重要，捐献者应清楚延长受者的生命取决于他或她的捐赠决定，移植效果不能完全保证，且捐赠行为本身也存在并发症和死亡风险。

推荐意见：① 供体评估目标，a.确保安全获得足够大小的移植物；b.没有从供体到受体的疾病传播风险；c.供体了解捐赠过程并能够克服可能的心理影响（1C）。② 建议受体移植物体重比（graft to body weight ratio，GRBWR）≥0.8 %（2C）；特定情况下可以考虑更低的GRBWR（2C）。③ 供者残肝体积应不小于全肝原体积的30%～35% （1C）。④ 如怀疑脂肪肝，则进行肝穿活检：＞30% 的大泡性脂肪变性是捐献的绝对禁忌证 （1C）。 ⑤ 任何从供体到受体的传播性疾病均为LDLT 的禁忌证（1C）。⑥ 多学科联合对供者进行心理评 估（2C）。

1.2 受者评估：许多基于影像学数据的研究对标准肝体积进行了探索，得出不同的公式来计算不同人群的肝脏体积［7-8］。根据公式，肝脏约占人体体重的2%，从理论上讲，维持生命的最小肝脏质量为人体体重的0.6 %（约为肝脏总质量的30%）。 目前多数移植中心建议GRBWR 不低于0.8 %，以避免小肝综合征（small-for-size syndrome，SFSS）和术后早期移植物失功。肝功能较好且门静脉压力不高的受者，可以考虑更低的GRBWR［9］。

LDLT 受者术前评估目的包括：① 确定受者门脉高压程度（间接测量门静脉压力和梯度）；② 是否存在肺动脉高压（严重时可影响移植物血液流出）；③ 供受者之间的免疫相容性（术前交叉配型）； ④ 充分了解门静脉血栓情况。这些信息不仅有助于选择合适的受者，还有助于选择合适的移植物类型（右叶或左叶移植物）。

对于不同疾病严重程度、不同原发病的患者来说，其评估流程与重点会有所不同。急性或慢加急性肝衰竭患者须行紧急肝移植挽救生命，有研究显示紧急LDLT 预后较差，但也有研究得出相反结果。一些亚洲移植中心已制定24 h 紧急预案用于特殊情况下的供体评估。美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）数据显示，终末期肝病模型（model for end-stage liver stage，MELD）评分较低的患者行LDLT，术后肾功能不全和营养不良发生率更低。

肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是肝移植重要适应证之一，它占亚洲肝移植总例数的1/3 以上，部分国家这一比例不足20%。在亚洲，LDLT 能为HCC 患者提供手术机会，同时降低了这部分患者在移植等待列表中的退出率。许多亚洲移植中心采取扩大标准对HCC 患者实施LDLT，然而国际肝移植领域对扩大标准尚未达成共识。总之，我们可以通过权衡供者风险与受者获益来制定符合实际情况的最佳标准。

1.3 血流动力学和移植物评估：SFSS 是指术后早期（1 周以内）出现的移植肝功能不全，表现为凝血功能障碍、胆汁淤积、肝性脑病和腹水，并除外血管、免疫等方面病因，它可导致移植物功能丧失，严重影响肝移植手术疗效［10］。多数移植中心认为移植肝超过受者标准肝脏体积（standard liver volume，SLV）的40% 或GRBWR 大 于0.8 %是相对安全的［11］。随着经验积累、技术进步以及严格把握受者选择标准，安全限度可降至35%，GRBWR 可小于0.8 %［12］。门静脉压力和流量调节是使用小肝移植物LDLT 成功的关键。血流动力学监测十分重要，包括动静脉流量及其压力监测，它有助于识别和管理可能发生的SFSS。我们可以通过不同的手术方式来降低门静脉高压，如脾动脉结扎、脾脏切除、脾肾分流术、部分门腔分流术等。有基础研究证实可使用某些药物来调控门静脉流量，达到预防SFSS 的目的。理想的流出道重建可改善移植物功能，并防止SFSS 的发生。

推荐意见：① 发生SFSS 时，移植物功能不全既反映了移植物的大小和质量，也体现了由受体门脉高压所引起的移植物过度灌注程度（1B）。② 强烈建议术后早期对门静脉和肝动脉血流动力学进行密切监测，以便早期预防、诊断和治疗SFSS（1B）。③ 通过脾动脉结扎/栓塞或其他门-体静脉分流术来调节门静脉血流能够有效防治SFSS（1B）。 ④ 药物调节门脉血流的作用目前仍不明确，有待临床研究验证（2C）。

1.4 技术挑战：一直以来，大多数移植中心将再次肝移植、布加综合征以及严重门静脉血栓视作LDLT 的禁忌证。一些国家死亡器官捐献供肝来源相对充足，可以规避这一技术挑战。然而，随着经验的积累和手术技术的改进，目前，这些障碍已逐步被克服，它们不再是LDLT 的绝对禁忌。

推荐意见：① 世界不同地区LDLT 受者的选择标准不尽相同。某些地区，病情危急的肝病是LDLT 的主要适应证，预后较为理想（1B），而在一些国家，LDLT 多用于病程相对缓慢的肝病患者。 ② LDLT 能显著降低HCC 患者在等待列表上的退出率 （1B）。尽管超过米兰标准的晚期HCC 患者可能会从LDLT 中受益（1B），但专家们对于这些标准可以扩展到什么程度（2C）还没有达成共识。③ 在一些经验丰富的LDLT 中心，再次移植、布加综合征、门脉血栓不再是LDLT 的绝对禁忌证 （2B）。

2 手术选择

2.1 左半肝LDLT：左半肝LDLT 相较于右半肝LDLT 对供者来说更为安全，不足之处在于SFSS发生率较高，但随着对SFSS 预防与治疗的深入认识，很多国家都越来越认可左半肝LDLT［13］。指南认为在任何可能情况下应尽可能实施左叶LDLT。供肝切取手术大多采用开腹方式进行，也有腹腔镜术式的报道［14］。

受者手术要点包括：① 改善移植物流出道将有助于肝脏再生，降低SFSS 发生率；② 活体供肝的多根动脉是否应常规重建仍存争议；③ 应特别注意离断胆管的部位，避免损伤自尾状叶汇入左肝管的分支。

推荐意见：① 成人活体肝移植使用左肝移植物已成为一种有效和安全的移植方案（2C）。② 通过筛选供者/受者组合，可成功实施成人间左半肝LDLT（1B）。③ 可通过调节移植物的入肝血流来改善左肝LDLT 预后（2B）。④ 通过多种外科技术扩大肝静脉流出道对优化移植物功能至关重要（1B）。⑤ 能否通过包含尾状叶来增加供肝体积仍需进一步研究（2C）。⑥ 带尾状叶的左半肝 LDLT 和血管重建技术有助于预防SFSS 的发生（2C）。⑦ 对于活体供肝的多根动脉是否常规重建仍存争议，需具体情况具体考虑（2C）。⑧ 应注意胆管离断部位，避免多处胆管吻合（1C）。⑨ 腹腔镜下左半供肝切取需要进一步的研究和评估（2C）。

2.2 右半肝LDLT：右半肝是成人间LDLT 的理想移植物，与左半肝LDLT 一样，肝静脉流出道的构建最为重要。右肝移植物是否包含肝中静脉 （middle hepatic vein，MHV）仍存争议。某些国家多倾向于将MHV 留给供体，保留并重建直径＞5 mm 的右后叶静脉以及第5 段和第8 段的静脉分支。可通过磁共振成像或CT 扫描结合三维重建技术计算出 5 段或8 段引流的移植物比例，如果该比例占移植物总体积的10%以上，或体积减少使GRBWR 降低到不可接受的水平，则考虑行静脉重建。有研究显示不带MHV 的右半肝LDLT 患者预后良好［15］，也有荟萃分析结果显示，带MHV 的右半肝LDLT受者肝功能恢复更好，且不增加供者风险［16］。

包含MHV 的右半肝LDLT 考虑的重点是供体安全问题，研究表明，残肝体积超过全肝原体积30%且没有明显脂肪变性时，带肝中静脉的右肝切取不会增加供者风险。有些移植中心将MHV 常规纳入右半肝移植物，其他中心则基于移植物大小、残肝体积、静脉解剖和受体情况等进行综合考虑。目前已有相关计算方法来指导决定移植物是否包括MHV。

在手术方面，右半肝移植物门静脉变异发生率较高，手术医师应掌握各种门静脉重建技术。动脉重建可采用手术显微镜或手术放大镜进行。胆道重建首选端端吻合。当移植肝有1 个以上相邻右肝管时，建议对相邻的胆管开口进行重建，形成单一开口后再进行端端吻合。

此外，腹腔镜辅助右半肝切取技术逐步成熟，它在移植物质量、保留MHV 和供体残肝的能力以及供体总体安全性方面与传统开腹手术类似，并可减少住院时间、降低术后疼痛、改善供体生活质量，且对身体形象影响小［17］。

推荐意见：① 右半肝LDLT 可以解决供受者大小匹配问题，是各移植中心最常用的LDLT 术式（1B）。② 尽可能保留肝实质（1C），将MHV 留给残肝（2C）可提高供体安全性。③ 左叶残肝保留MHV 可促进肝实质再生（1C）。④ 重建右叶第5、6、8段直径大于5 mm的静脉分支，可减轻移植物淤血，减少移植物功能障碍，改善受体预后（1C）。⑤ 良好的肝静脉流出道是LDLT 成功的关键，建议保留并重建直径＞5 mm 的右半肝主要静脉分支（1B）。⑥ 包含MHV 的右肝移植物静脉流出更佳，可改善受者预后，特别是受者存在明显的门脉高压或移植肝相对较小时（2B）。⑦ 包含MHV 的右肝移植物并不增加供体风险（2B）。⑧ 保留4 b 段肝静脉可减轻供者残肝淤血（1C）。⑨ 应使用手术显微镜或手术放大镜对肝动脉进行吻合（1B）。⑩ 胆道重建首选端端吻合（1B）。 1 1 胆道内、外引流支架对降低胆道并发症的作用尚不清楚（1B）。 1 2 腹腔镜辅助活体供肝右半肝切取术须由经验丰富的专家进行（1C）。 1 3 腹腔镜辅助活体供肝右半肝切取术的供体和受体预后与标准开放手术相当（2C）。 1 4 腹腔镜辅助活体供肝切取术可减低术后疼痛，减少住院时间，提高生活质量且对身体形象影响较小（2C）。

2.3 双供肝LDLT：当左半肝或者右半肝仍不能满足受者代谢需求时，双供肝LDLT 可作为备选术 式［18］。由于涉及两个供者的安全性问题，其伦理困境更为复杂。双供肝LDLT 手术过程和吻合顺序会有所不同，它取决于所使用的移植物类型（2 个左半肝或1 左+1 右）。在2 个左半供肝时，移植物需要旋转180°后放置在腹腔右上象限，此时肝门三维解剖结构会发生变化，易出现肝静脉流出道的梗阻。使用1 左+1 右的双供肝LDLT 时，两个移植物均处于原位，解剖结构未发生明显改变，不容易发生流出道梗阻。双供肝LDLT 最常见手术并发症是胆道狭窄（18%）和肝静脉流出道梗阻（13%），其受者总体生存率、远期并发症发生率及严重程度等方面与单一供肝LDLT 无显著统计学差异［19］。

推荐意见：① 在经验丰富的移植中心，如果单一移植物的大小不能与受者匹配，双供肝LDLT是一种重要的替代方案（1B）。② 双供肝 LDLT 可避免右半肝切取，捐献者残肝容积不足风险低，保证了安全（2C）。③ 在经验丰富的移植中心，双供肝LDLT 和单一供肝LDLT 在受者的总体生存率、远期并发症发生率和严重程度方面无统计学意义 差异（1B）。

2.4 肝左外侧段LDLT 和肝右后叶LDLT：儿童接受成人肝左外侧段移植有以下优势：① 供肝质量较好；② 手术风险低；③ 捐献者多为儿童的父母，更符合伦理。目前左外侧段（Ⅱ段和Ⅲ段）的手术技术已形成标准化开放式手术入路，未来可能会越来越多地采用腹腔镜入路。

推荐意见：① 左外叶（Ⅱ段和Ⅲ段）活体捐献安全、易被接受且成功率高，可以缓解儿童器官短缺（1C）。② 腹腔镜左肝切取术是开腹手术的有效替代方案（2C）。

肝右后叶LDLT 应用不多，移植物大于受者标准肝体积的40%以及左肝时，可考虑选择肝右后叶LDLT。当肝右后叶明显大于左叶加尾状叶（S1）时，则选择前者为移植物。肝右后叶获取难度极高，对供者不利，研究显示受者术后胆漏、胆道狭窄等并发症发生率较高，达45%～50%［20-21］。因此，应严格筛选供受者，谨慎选择该术式。

推荐意见：① 肝右后叶可扩大活体肝脏供体池，降低右肝移植的供者不良事件发生率（2B）。② 当通向肝右后叶的门静脉、肝动脉和胆管在肝外被游离后，再进行肝右后叶切取可最大程度降低供受体并发症发生率（2B）。

3 术后护理和随访

活体肝移植的术后护理与随访工作应包括供者和受者两个部分。捐献者安全性问题尤为重要，据现有数据统计显示左肝、右肝捐献的病死率为0.1 %～0.5 %，并发症发生率可达20%～35%。 术后严重并发症包括心肌梗死、肺栓塞、应激性溃疡以及肝功能衰竭。因此需加强术后监测，以便及时发现并处理并发症。LDLT 开展至今不足30 年，对供体长期影响还没有完全认识，有必要对所有捐献者进行长期随访。

推荐意见：① 术后应采取有效措施预防深静脉血栓形成和应激性溃疡（1C）。② 捐献者出院后应定期复查，至少随访2 年，条件允许可终身随访（2C）。③ 密切监测肝功能和血小板计数，至少 1 年（2C）。④ 建议对所有捐献者进行终生的年度体检以保持健康（1C）。

LDLT 受者较尸体肝移植（deceased donor liver transplantation，DDLT）受者的总体并发症发生率更高，术后早期常见并发症包括肝动脉血栓形成和腹腔内出血。腹部超声检查有助于发现相关并发症，为治疗创造时机。LDLT 术后感染发生率较高，这可能与胆道并发症引起的胆瘘和腹腔内脓肿形成有关。术后早期另一常见并发症是SFSS，主要治疗措施是内科保守治疗和营养支持治疗。LDLT 术后远期胆道狭窄发生率明显高于DDLT，且处理起来更为复杂。HCC 患者行LDLT 和DDLT 的手术预后差异尚存在争议。原发病复发是影响受者长期预后的关键因素，它们包括自身免疫性肝病（原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性胆管炎、自身免疫性肝炎）以及酒精或非酒精性脂肪性肝病。

推荐意见：① 建议术后早期采用肝血管超声密切监测受者是否存在腹腔内出血和肝动脉血栓形成（1B）。② LDLT 和DDLT 受者术后的排斥反应发生率相似，无需特殊免疫抑制方案（1B）。 ③ LDLT 受者更易发生胆漏。治疗措施可视情况进行观察、经皮置管引流、胆道支架置入和/或手术干预（1B）。④ LDLT 受者更易发生SFSS。可通过供肝选择、调节入肝血流以及优化流出道来降低发生率（1B）。⑤ 胆道吻合口狭窄在LDLT 术后更为常见，可采用内镜/经皮经肝穿刺球囊扩张、支架植入以及手术等方式来治疗（1B）。⑥LDLT 患者原发病（特别是HCC、HCV）复发率较DDLT 更低，这将有助于供受者的选择（1B）。

4 其他方面

4.1 捐献者知情同意

推荐意见：① 知情同意书必须包括肝切除术潜在的手术、医疗、费用和心理风险（包括死亡）的全部信息（1C）。② 在捐赠前后的整个阶段协助捐献者是捐献倡导小组主要职责（1C）。③ 必须向捐献者告知受者的可能预后（1C）。

4.2 如何应对活体捐献者死亡：资料显示LDLT必然增加捐献者的患病率和病死率，没有任何一家移植中心能够完全避免该风险。

推荐意见：LDLT 中心和医疗团队应制订专门的应急方案来应对潜在的供者紧急事件。

4.3 手术例数对患者预后的影响

推荐意见：考虑移植例数对LDLT 手术效果的影响，那些刚开展LDLT 手术并且例数较少的中心应采取必要措施，以减少外科医生的学习曲线对患者手术效果的影响（1B）。

4.4 儿童肝移植

推荐意见：① 儿童亲体肝移植是一种成熟的移植术式，预后良好（1B）。② 儿童LDLT 的供者评估应考虑家庭成员因素（例如，家庭是否有1 个以上的孩子，供肝者是否是家庭主要劳动力）（1C）。

5 小 结

距离第1 例成功实施的肝移植手术已经过去50 余年，它已逐步成为举世瞩目的外科尖端技术。在此期间，肝移植相关药物研发、麻醉技术、重症 监护以及术后护理等方面也都取得了重大进步。 肝移植是治疗各类型急慢性肝病的最有效手段， 然而器官短缺问题是限制其发展的最重要因素。 活体肝移植有效地缓解了供肝短缺问题，但仍面临捐献者安全性问题、伦理学、外科技术等诸多挑战。