合并门静脉血栓肝移植

蒋文涛，汪笑冬（天津市第一中心医院肝移植科，天津市器官移植临床医学研究中心，中国医学科学院移植医学重点实验室，天津市器官移植重点实验室，天津 300192）

门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）是指门静脉主干及其分支血栓并可延续到肠系膜上静脉或脾静脉。在肝移植发展的早期，由于门静脉血栓和静脉异常增加了术中死亡的风险并影响肝移植手术效果，终末期肝病合并PVT 被认为是肝移植的手术禁忌。随着手术经验的积累和诊断技术的提高，越来越多的PVT 受者从肝移植手术中获益，PVT 不再是肝移植的绝对禁忌，但仍然是一项长期存在临床难题。

1 移植术前PVT 的评估

1.1 门静脉血栓被认为是一种少见的临床情况，不同文献报道门静脉血栓在肝移植受者中的发病率为5%～26%，这一比例与整体肝硬化人群中PVT的发生率4.6 %～17.9 %相近。然而，不同移植中心PVT 发病率的差异较为明显，这与肝移植术前等待时间长短有关。随着术前等待时间的延长和肝脏疾病的发展，新发PVT 可能在术前或者术中被 发现［1-2］。

门静脉血栓的形成受局部和全身因素的影响。目前认为，血流动力学改变、凝血功能异常和血管内膜损伤（Virchow 三联）是静脉血栓形成的三大关键因素。对于肝硬化患者来说，门静脉血流速度下降是PVT 形成的主要因素［3］。门静脉本身具有流速较慢、压力较低、血容量较高的特点，肝窦阻力升高致使门静脉血流进一步减慢，PVT 发生率随着终末期肝病严重程度增加而升高［3］。其他局部诱因如感染、腹腔手术（例如脾切除）或门体分流亦可增加PVT 发生的风险［4］。传统观点认为，肝硬化是凝血功能不全性疾病，出血风险增加，因而理论上可以预防血栓形成。近期的研究结果表明，肝脏合成蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ下降均可导致成栓风险增加。由基因改变引起的遗传性易栓症，例如蛋白C 和蛋白S 缺乏，凝血酶原基因G20210A突变等，逐渐引起了人们的重视。

1.2 PVT 分级及影像学诊断：评估PVT 的严重程度对术前治疗方案的选择和肝移植手术方案的制定至关重要。增强CT 和增强MRI 作为肝移植术前重要的检查方法，可获得最接近于血管造影的检查效果。然而，门静脉造影或肠系膜血管造影仍然是诊断PVT 的金标准，尤其对于复杂PVT 而言，可以明确门静脉及其分流血管的血流速度和方向，对于术前肝移植手术方案的设计具有重要意义。彩色多普勒超声因操作简便、无放射性，可连续动态观测患者门静脉血流变化，尤其是肝移植术中超声的应用，为临床医师术前评估PVT 以及术中评价重建后门静脉血流情况提供了可靠依据。

为了确保肝移植术后移植物和患者的存活，必须有足够的门静脉血流进入肝脏并能够控制肝前性门静脉高压。然而，既往9 种PVT 的分级方法均未能把血栓性质、可用于门静脉重建的分流血管和外科搭桥情况考虑在内。有学者提出新的分类办法，将Yerdel 4 级以及Jamieson、Charco 3 级和4 级定义为“复杂PVT”。当内脏静脉血流以某种方式引流入肝脏，可以解决先前存在的门脉高压，其门静脉重建方式可以被认为是“生理性的”［5］。这说明，目前对PVT 分级的认识正逐步从以解剖学为基础向包含功能参数的分级演变。

2 肝移植手术策略的选择

充分的术前准备对肝移植手术策略的制定至关重要。首先，明确PVT 的性质及范围有助于判断是否采取抗凝或经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunts，TIPS)的办法使门静脉再通，从而在等待肝移植期间控制血栓进展，尽可能实现术中门静脉的端端吻合；其次，掌握门静脉系统血管解剖情况有助于手术技术的选择，合理安排手术人员，做好术中出血及手术时间延长的各项准备；最后，根据门静脉重建方案选择合适的供体，尤其在供体需要获取胰腺、小肠的情况下尽可能获得足够长的门静脉或提前行门静脉搭桥。

根据是否能够恢复肠系膜静脉血流回流入肝脏，门静脉重建方式分为生理性和非生理性［6］。生理性包括门静脉端端吻合、门静脉与肠系膜静脉吻合以及门静脉与粗大侧支循环血管吻合。非生理性包括门静脉-左肾静脉、门静脉动脉化和门腔静脉半转位吻合方式。对于肝移植术中PVT 的处理，应该积极尝试门静脉取栓，尽可能地实现门静脉的端端吻合，恢复生理状况下的门静脉血供，保证移植肝足够的血流以及解除肝前性门静脉高压，从而使受者得到长期生存获益和较高生活质量。

2.1 门静脉生理性重建：目前，外翻式门静脉血栓切除术仍是肝移植术中处理PVT 最常用的手术方式［2,7］，适用于Yerdel Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级和部分Ⅳ级PVT 受者。虽然随着 Yerdel 分级的升高，相应的术后1 年或5 年生存率依次降低［8-12］，但Ⅰ、Ⅱ级PVT 受者可获得接近于非PVT 受者的生存预 后［10,13］。Pan 等［9］提出的改良外翻门静脉血栓切除术在传统外翻式门静脉血栓切除术式上进行了改进，415 例Ⅰ、Ⅱ级PVT 受者术后恢复良好，术后早期无一例死亡。与传统取栓技术相比，该方法具有门静脉显露清晰，血栓切除彻底，失血量少，术后血栓不易复发等优势［14］。

对于Ⅲ级PVT 受者，首先应积极尝试门静脉取栓的可能，力求实现门静脉的端端吻合。由于PVT延续到肠系膜上静脉汇合处以下，血栓分离较为困难，且血栓与门静脉壁之间可能黏连紧密，存在取栓后血栓残留、门静脉血流量不足等情况。对此，常见的处理办法包括术中代偿分流血管结扎和术后择期行分流血管介入栓塞或封堵。近期，我们尝试术中经供肝肝圆韧带放置门静脉支架，以期解决血栓残留导致的门静脉狭窄、血流量不足等问题，目前已取得较好效果。若术中门静脉取栓不可行，供、受者门静脉的重建就需要进行肠系膜静脉-门静脉架桥。较常用的可供搭桥使用血管包括供体髂血管、脾静脉、冷冻血管以及自体大隐静脉，亦有使用人工血管的报道［15］。少数情况下，肠系膜静脉无法供移植血管搭桥使用，选用周围某支粗大的侧支血管也能获得足够的血流。

Ⅳ级门静脉血栓在受者同时存在较大自发门体分流的情况下（直径大于1 cm），可考虑行供肝门静脉与粗大曲张静脉的吻合，实现门静脉的生理性重建。文献报道，肝移植受者中存在较大自发门体分流情况的比例为20%～40%，而在Ⅳ级PVT 受者中的发生率尚不清楚［16-17］。最常用于吻合的分流血管是胆道周围静脉和胃左静脉，少见的有结肠中静脉、结肠右静脉和回结肠静脉［5，18-20］。当存在脾肾分流，也可考虑行左肾静脉-门静脉吻合，为移植肝提供充足血流的同时，能够效缓解门静脉高压［21］。当以上方式均不可行，施行上腹部器官簇移植可达到生理性门静脉重建的目的，但手术相对复杂，且术后并发症发生率高，限制了它的广泛应用［22］。

2.2 门静脉非生理性重建：在无明显分流的情况下，Ⅳ级PVT 者术中取栓往往无法获得足够的门静脉血流，只能选择非门静脉系统血管进行吻合，如门腔静脉半转位、门静脉-左肾静脉和门静脉动脉化。1998 年Tzakis 等［23］首次将门腔静脉半转位应用于复杂PVT 患者，但其不符合正常的门静脉血流通路，术后门静脉血流增加导致的移植肝肿胀、持续门静脉高压症和肾功能损害严重影响肝移植受者预后及生存质量［24］。

与门腔静脉半转位相比，经门静脉-左肾静脉吻合后的门静脉血流更符合生理状态，从而减少与门腔静脉吻合相关的并发症。然而，在没有明显的分流血管存在的情况下，该技术不能有效缓解受者PVT 造成的门脉高压表现。有学者提出“虹吸效应”，认为经过一段时间，高压力下的内脏血流会指向低压力的门肾静脉系统，从而通过非生理性门静脉重建达到环境门脉高压的效果，但这一理论有待进一步验证［5,25］。

门静脉动脉化是肝移植技术中使用动脉血以增加或代替门静脉血流的手术方式之一。文献报道，门静脉动脉化的肝移植受者在术后早期门静脉血流充足、移植肝功能恢复良好［26-27］。相对于门静脉血而言，肝动脉具有血流速快、压力高、氧含量大以及缺乏肝脏营养因子的特点。随着时间的延长，动脉血造成肝窦微环境改变可能造成肝细胞损害，并最终导致移植肝纤维化［28］。门静脉动脉化对肝移植受者远期预后的影响尚存在争议，并且门静脉高压症状持续，该技术尚不能做为处理复杂PVT 的标准流程［29］。

3 移植术后门静脉血栓复发的防治

对于合并PVT 的肝移植受者来说，术后存在新发PVT 和术中残留血栓进展两种情况，其发生率显著高于术前非PVT 受者［30-31］。然而，有研究发现Yerdel Ⅰ、Ⅱ级PVT 受者术后血栓事件发生率与非PVT 受者并无差异，除了术前合并PVT 因素本身，术中使用静脉搭桥、脾切除史、供受者门静脉不匹配、门静脉过长均可增加术后PVT 发生的风险［32-34］。 严重的PVT 最终可导致门静脉高压和移植肝功能衰竭，部分患者甚至丧失再次肝移植手术机会。

肝移植术后早期PVT 形成可无明显临床表现，因此，对于具有形成PVT 高危风险的肝移植受者应加强术后随访检查。多普勒超声对血栓检测有较高特异性及灵敏度，有助于早期发现血栓形成。腹部 四期强化CT 及三维血管重建可精确判断血栓的范围，对治疗方案的制定及效果的评价有重要参考 价值。

3.1 抗凝治疗：抗凝治疗是预防术后PVT 形成的有效手段之一，可将血栓再形成的发生率由10.3 %降低至6.1 %［35］，关于合并PVT 肝移植受者的术后抗凝方案尚无统一标准。一些移植中心的经验是术后使用普通肝素、低分子肝素或华法林预防早期门静脉血栓形成，但是移植患者术后凝血功能尚未完全恢复，治疗的时机及必要性应权衡腹腔出血和PVT 形成之间的利弊［36］。抗凝治疗的周期长短应根据受者的自身特异性决定，布加氏综合征患者可能存在遗传性易栓症，术后静脉血栓发生率高于其他患者，其抗凝治疗甚至是伴随终生［37-38］。

3.2 介入治疗：门静脉介入治疗是解决门静脉狭窄、门静脉血栓以及分流血管的重要手段。术中经供肝肝圆韧带放置门静脉支架可一期解决复杂PVT情况下血栓残留导致的门静脉狭窄，有助于早期移植肝功能恢复，降低术后血栓复发风险。门静脉球囊扩张、门静脉金属支架和门静脉抽栓被认为是肝移植术后处理PVT 安全、有效的治疗办法［39］。通过介入下封堵分流血管，还可进一步增加门静脉血流量，延长移植肝及受者生存时间。

4 总 结

肝移植手术技术和相关科室技术的发展与进步，使得复杂肝移植情况下的门静脉血栓处理成为可能。PVT 的术前评估及手术方案的制定应该由经验丰富的移植专家参与完成。对于各类型PVT 应尽量尝试直接门静脉取栓，结合抗凝治疗和介入手段，争取实现移植肝门静脉血流的生理性重建。对于不能够实现门静脉生理性重建的，应积极防治术后并发症，改善受者生活质量，延长生存时间。目前，在PVT 围术期的管理方面仍存在较多争议，例如抗凝药物使用的种类、方式、剂量及时间尚未形成共识，导致PVT 形成与发展的基因层面原因也不明确，这些都有待于进一步的研究。