复杂肝移植手术技术的研究进展

田大治，于杨，蒋文涛，沈中阳（天津市第一中心医院肝移植科，天津市器官移植临 床医学研究中心，中国医学科学院移植医学重点实验室，天津市器官移植重点实验室，天津 300192）

肝移植手术是各类终末期肝病唯一有效的治疗措施［1-2］。随着肝移植手术技术的日臻成熟，使得肝移植手术在各大中心逐步普及。但是针对于一些术前疾病情况较为复杂的肝移植受者，手术技术仍然是限制肝移植手术开展的主要障碍之一。本文主要针对肝移植手术前存在的复杂情况，如门静脉血栓、肝移植手术史以及复杂肝动脉重建等，及其相应的手术技术相关进展进行文献梳理及复习，以求为推动临床复杂肝移植手术的开展，提供帮助。

1 肝硬化合并门静脉血栓的肝移植手术

非肿瘤性门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）形成是各类良性肝病所致肝硬化合并门静脉高压的常见并发症之一，其报道的发生率为5%～26%［3-5］。对于肝移植手术而言，移植术后充足的门静脉血流对于移植物移植受者术后存活至关重要，因此如何在术中有效的处理门静脉血栓，对于肝移植手术至关重要［6］。

目前最为常用的门静脉血栓的分级，包括Yerdel［5］、Jamieson［7］以及Charco 分级［8］。Yerdel分级依据门静脉血栓累及门静脉主干及其主要属支的范围，将门静脉血栓分为4 级，其中4 级门脉血栓定义为门静脉主干、肠系膜上静脉及脾静脉的完全性血栓阻塞［5］。Yerdel 分级在临床最为常用，但其并未将门-腔分流血管纳入分级标准当中，因此，对于手术方式的指导有一定的局限性。Jamiesion和Charco 分级中，将门静脉分流血管纳入了分级标准，其中3 级为广泛门静脉系统血栓合并较大的门体分流血管，4 级为广泛的门静脉系统血栓合并或不合并较小的门体分流血管［7-8］。临床上常将Yerdel 分级4 级和Jamiesion、Charco 分级3 级以上的门静脉血栓定义为复杂门静脉血栓。对存在复杂门静脉血栓的肝移植受者的预后报道，Zanetto 等［9］报道的荟萃分析结果表明，存在复杂门脉血栓的肝移植受者其1 年生存率低于非复杂性门静脉血栓或无门静脉血栓的移植受者。

肝移植术中对于复杂门静脉血栓的治疗，普通的血栓剥离切除术常无法重建充足的门静脉血流。因此，门脉血流的重建多需依靠血管重建来完成。通常将非肿瘤性PVT 的血管重建方式分为生理性血管重建和非生理性血管重建。生理性血管重建是指重建后依旧用供受体门脉或门脉属支以及门静脉分流血管进行吻合的重建方式，受体门脉血流部分或全部输入供肝内。非生理性重建则是指受体其他非门脉系统血管代替门脉与供体门脉进行吻合的血管重建方式［10］。

生理性重建在临床最常见的是利用粗大的门体分流支行门静脉血流重建。其中最常用的血管为区长粗大冠状静脉即胃左静脉，其他的还包括胃网膜右静脉、回结肠静脉和中结肠静脉［11-12］。有时，部分受者存在胆道旁粗大的曲张静脉，如血流充足也可作为替代血管与供体门脉吻合［13-14］。对于存在脾静脉左肾静脉分流的受者，或移植前行左肾静脉脾静脉分流术的受者，将受者左肾静脉与供体门脉相吻合，因左肾静脉回流了部分脾静脉的血流，因此，该术式也属于生理性重建［15］。生理性重建仅在门脉系统存在粗大分流血管的情况下才适合实施，临床上并非所有患者都适用。

对于运用粗大曲张的冠状静脉或胆道旁静脉以及其他曲张门脉系统属支行供肝门脉血流重建的术式，其先决条件是患者存在上述属支的曲张且血流充足。相关的报道结果多提示，此类生理性的重建方式，患者预后较好。关于利用冠状静脉重建的回顾性分析研究表明，90%以上受者生存期超过 1 年以上［16-18］。Sheil 等［15］于1997 年首次报道了脾静脉与右肾静脉存在分流血管的移植受者，将受者左肾静脉与供体门脉行端端吻合的肝移植术式。2000 年，Kato 等［19］报道了一期行脾静脉与左肾静脉行性血管搭桥行分流手术，二期在行左肾静脉与供体门脉吻合的血流重建方式。关于此术式的荟萃分析显示，此术式的移植术后手术相关的并发症主要为急性肾功能损伤以及门脉血栓形成，其发生率分别为20%和6%，术后患者的围术期病死率为16%，约41%的患者术后实现了供肝门脉血流良好的长期生存［10］。

对于不存在较大曲张分流血管的复杂性门静脉血栓患者，生理性重建往往无法实施，因而需采用非生理性重建方式。常用的方式包括门脉腔静脉半转位，门脉肾静脉吻合以及门脉动脉化。首例门腔半转位的门脉血流重建方式最早于1998 年由Tzakis 报道［20］。其术式经过多次改良演变出多种术式，其吻合方式可以为端端吻合，也可以是供体门脉与腔静脉的端侧吻合，腔静脉可以被完全阻断、部分阻断或不阻断。但是其本质都是利用血管吻合引导部分腔静脉血流流入供肝门静脉，借以重建门静脉血流［21-23］。此术式术后常见的并发症包括门静脉血栓形成、腹腔出血、食管胃底静脉曲张出血以及顽固性腹水［24-25］。血栓形成的最主要原因可能是由于因为腔静脉血流流速较生理状态下的门静脉流速偏低所致。因该术式并未有效解决受者门静脉属支的高压问题，术后多数患者食管胃底静脉曲张以及顽固性腹水的问题也无法得到有效解决。 相较腔静脉，左肾静脉其口径、流速与生理状态下的门静脉更为相似，因此，单纯利用受体左肾静脉与供体门静脉吻合的重建方式，门脉血栓并发症的发生率可能较门腔半转位较低，且术式更为简 单［26］。但利用左肾静脉重建的术式同样无法有效改善术后食管胃底静脉曲张以及顽固性腹水等问题，术后多需内镜下套扎或注射硬化剂治疗预防出血。门脉动脉化是利用动脉血流重建门静脉血流的术式。但是因动脉血流压力较大可能会导致术后移植肝功能损害［27］。

2 再次肝移植

自从肝移植手术开展伊始，再次肝移植就被认为是肝移植外科的一项重要技术挑战［28］。1982 年 Starzl 教授发表了首个关于再次肝移植的相关报道，在其1968 — 1981 年行再次移植的27 例患者中，只有6 例的生存期超过6 个月［29］。目前， 关于再次肝移植的报道都提示，患者及器官生存率均低于初次肝移植受者，患者的住院时间，ICU 滞留时间也较初次肝移植更长。虽然再次肝移植已经经历了近40 年的发展，但依旧无法获得与初次肝移植类似的预后［30-32］。器官共享联合网络（United Network for Organ Sharing，OUNS） 数 据 库 关 于1996 — 2005 年肝移植生存期的统计提示，成人初次肝移植的1、3、5 年生存率分别为83%、75%和69%，而再次肝移植的1、3、5 年生存率分别为67%、60%和53%［33］。关于再次肝移植有诸多适应证，肝移植术后1 年内主要是原发性无功能和动脉血栓形成，1 年后多是慢性排斥反应和原发病复发［30，32］。

再次肝移植技术上的困难是导致其预后较差的最主要原因之一。血管侧支的形成以及术后黏连会导致严重的游离困难和术中出血增多，这一点在初次肝移植1 年以后再行再次肝移植的病例尤为常 见［34］。Pfitzmann 等［31］的报道提示，再次肝移植受者的输血量要远高于初次肝移植受者，也从侧面反映了再次肝移植游离困难，出血增多。因此精细的游离以及确切的止血操作对于再次肝移植术中显得尤为重要。血管重建是再次肝移植面临的另一技术挑战，对于动脉吻合而言，再次肝移植的吻合位置需选择初次肝移植受体侧近端的位置，才能有效避免术后动脉血流异常，甚至动脉闭塞的发生。 针对胆道重建而言，供受体的端端吻合为首选方式，如受体侧胆道不可用，也可采用胆肠吻合的方式来完成［35-37］。

目前关于再次肝移植的研究除了集中于技术挑战之外，对于其预后的影响因素也是研究热点之一。多中心研究提示，供者年龄、肾功能状态以及MELD 评分均为影响再次肝移植受者预后的重要因素［38］。同时，有的单中心研究还提示，初次肝移植术后7 ～30 d 行再次肝移植，供体冷缺血时间超过12 h，心脏死亡供体也是影响再次肝移植受者预后的重要因素。Yoo 等［39］的研究利用UONS 数据库回顾性分析了1988 — 2001 年4 189 例行再次肝移植受者的临床数据。结果提示，再次肝移植受者的术后病死率与肾功能肌酐水平存在显著的相关性。Ghabril 等［40］的研究则提示MELD 评分大于25，初次肝移植1 年以内行再次肝移植，供着年龄大于65 岁与因丙肝复发行再次肝移植的受者1 年病死率显著相关。与MELD 评分类似，Child-Pugh评分升高同样也会影响再次肝移植患者的术后生存率。目前除了最常用的MELD 评分外，不同研究还提出了多个评分模型用于预测再次肝移植的患者预后。Rosen 团队经过多次改良于2003 年提出了纳入受者年龄、胆红素水平、肌酐水平及初次肝移植时间间隔等因素的再次肝移植预后的预测模型成为Rosen 模型［41］。后续研究证实Rosen 评分低于20.5 的情况下，分数越低，再次肝移植受者预后 越好［42］。

3 复杂肝动脉情况的重建

由于腹腔动脉分支变异程度较大，为了减少肝移植术后动脉血流相关并发症，明确认识受者腹腔动脉解剖情况对于肝移植手术来说至关重要。临床上术前对于受者动脉解剖情况的评估主要依赖增减CT 或磁共振检查。本章节主要针对临床常见的腹腔动脉解剖变异以及肝移植术中的处理方法进行简要概述。最常见的肝脏动脉血管解剖是由腹腔干发出肝总动脉移行为肝固有动脉后分为肝左肝右动脉经第一肝门入肝，此类约占人群肝脏动脉解剖的55%～76%。Michel 等［43］于1966 年描述了最常见的10 种肝脏动脉变异，但尚不能概括所有临床可见的类型。临床最常见的肝动脉变异为肝动脉3 型，即右肝动脉来源于肠系膜上动脉，左肝动脉来自腹腔干。解决方案包括利用供者胃十二指肠动脉与变异右肝动脉吻合，再利用供者肝总动脉或者腹腔干与受者肝总动脉吻合［44］。对于受者肝动脉存在异常可能存在血流不充足的情况，可采用供肝动脉与受者脾动脉吻合。对于更为复杂的情况下，患者腹腔干及分支都无法提供充足血流的情况下，可行动脉血管搭桥解决供肝动脉血供的问题。 搭桥所用血管多采用供体的髂动脉或肠系膜上动脉。所搭桥的位置常常选择受者腹主动脉。Chatzizacharias 等［45］的荟萃分析，系统回顾了近20 年19 篇比较肝移植术中肝动脉搭桥与常规动脉吻合两种动脉重建方式的手术及预后信息，结果提示采用动脉搭桥重建的患者其手术时间相对较长，且术中失血较多，异体血输注的也更多，且ICU滞留时间相对较长。且移植术后动脉搭桥组的患者动脉血栓的发生率为2.2 %～15%，显著高于常规吻合组（1.3 %～4.7 %），在动脉血栓发生率方面，术后3 d 内患者生存率方面，但两组的1、3 以及 5 年受者及器官生存率均无显著差异。

4 总 结

虽然肝移植手术日趋普及，肝移植手术技术方面的挑战依旧是制约肝移植开展的重要因素之一。复杂门静脉血栓、再次肝移植、复杂动脉重建是临床较常见的肝移植技术挑战。对于无法成功恢复门静脉血流的复杂门静脉血栓，生理性重建应作为首选。不能进行生理性重建，被迫采用非生理性重建者，术后仍需积极处理食管胃底以及顽固性腹水等问题。再次肝移植的受者预后较初次肝移植更长，术中精细解剖以及有效的血管重建，可能会改善再次肝移植受者的预后。因为动脉解剖异常或者动脉血流不足的原因导致的复杂动脉情况的重建，大多数情况下需依靠动脉搭桥解决，动脉搭桥受者术后早期动脉血栓发生率较高，但是患者及供器官的长期生存率与正常吻合患者无差异。