辅助性肝移植的技术思考

朱志军（首都医科大学附属北京友谊医院肝脏移植中心，首都医科大学儿童肝脏移植临床诊疗与研究中心，国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京 100029）

辅助性肝移植虽然是一种特殊的肝移植方式，但在肝移植开展的早期已经被不断尝试［1］。这是因为辅助性肝移植在保留全部或部分患者自体肝脏的基础上植入移植肝脏［2］，这使得供体肝脏处于辅助地位，即使因为排斥反应或并发症导致移植物功能不良，患者仍可以在一定程度上依赖自体肝脏，从而减少供肝功能不良带来的不利影响［3］。因此在免疫抑制方案、肝移植技术和经验不足的早期阶段，辅助性肝移植成为一个相对“安全”的方案［3］。早在1964 年Absolon 等［4］就报道了辅助性肝移植的病例。然而辅助肝脏植入的空间受限，可供吻合的血管不够理想，手术技术复杂。随着肝移植发展和成熟，生存率不断提高，辅助性肝移植因技术复杂并没有得到普及。在经典的非辅助性肝移植快速发展的背景下，辅助肝移植的探索被搁置。随着肝移植的临床开展，供体不足成为瓶颈性问题。辅助性肝移植对于急性肝衰竭、遗传性疾病存在特殊的价值，而且供体体积需求小，使得部分患者为及时的获得供体，可增加体积不足供体的利用，因而获得再次发展的机会。

在供体不足的背景下，病情进展迅速的危重患者，尽早的接受肝移植治疗已经成患者能否存活的关键问题［5］。1991 年，德国学者首次将辅助性肝移植用于急性肝功能衰竭患者获得成功［6］。部分急性肝衰竭患者的自体残余肝脏通过再生能够逐渐恢复功能，患者可停用免疫抑制药物最终依赖自身肝脏继续生存［7］。这成为辅助性肝移植的独特优势，因此急性肝衰竭患者的辅助性肝移植成为一种经典的治疗方法［8］。然而对于移植医生，急性肝衰竭患者的辅助性肝移植也是一个挑战。首先由于急性肝衰竭病情凶险进展极为迅速，可能伴随多个器官功能不良。而急性肝衰竭尚存在保守治疗后恢复的可能性，因此内科治疗和效果判定又增加患者等待肝移植的时间，这使得病情进一步发展。病情危重患者主要威胁手术安全的问题包括：凝血障碍、肾功能不良、肝性脑病、颅内高压和组织水肿等。这些问题影响肝移植的技术操作和预后［6］。因此围术期的重症管理非常重要，颅内高压常可导致不可逆脑损伤，肝移植预后明显下降，在患者意识障碍、机械通气和内环境紊乱的情况下，快速出现的肺部感染和菌血症成为手术禁忌。因此，肝移植术前在完善支持治疗、管控并发症的同时，需要实时评估患者情况，监测患者是否出现手术禁忌证。肝移植术中和术后，需要密切注意患者的血压、容量、电解质变、酸碱平衡等指标变化，不断调整凝血。肝移植手术方案制定时应该避免采用复杂的血管或胆道吻合方式、避免非常规的肝脏劈分和减体积方法。在供体肝脏选择时，供体肝脏体积必须足够，采用辅助性肝移植手术方式，虽然保留部分自体肝脏，但移植物体重比（graft to body weight ratio，GRBWR）仍然要控制在0.8 %以上［9］。这是因为患者已经处于严重的肝脏衰竭状态，肝移植术后必须快速改善情况。急性肝衰竭患者，如果出现移植肝体积相对或绝对的不足，其不利影响会被放大。此外也应避免因手术并发症导致的恢复延迟。急性肝衰竭的患者肝脏萎缩常不明显，腹腔内脏器水肿，肠道扩张同时存在，因此，在保障供体肝脏体积的前提下，又需要考虑腹腔空间，对于腹腔较小的患者，不宜保留过多的肝脏，以免增加手术难度。在具体操作中应尽可能地减少手术创伤、控制出血量、减少下腔静脉阻断导致的肾脏淤血、避免血压剧烈波动。简捷快速的手术过程，可以明显减少术后并发症。对于多支胆道、门静脉和动脉的供者，应该适当调整劈分位置，降低吻合难度，减少创面血管分布，缩短手术时间。尸体来源的供肝，可通过血管补片体外重建血管吻合端，降低体内吻合的难度。对于急性肝衰竭的辅助性肝移植，技术改良和创新应以减少对受者的手术打击为前提。由于凝血功能严重障碍，术后腹腔内出血和积血容易出现，通过补充凝血物质、凝血因子多可纠正，早期再次手术需要慎行。

原发于肝脏或者累及肝脏的遗传代谢性疾病也是肝移植的重要适应证［10］。1989 年原位辅助性部分肝移植（auxiliary partial orthotopic liver transplantation，APOLT）术式刚刚问世［11］，就被用于治疗代谢性肝脏疾病。一些遗传代谢性疾病并不导致肝脏严重损伤［12］，此时，肝移植的目的仅为通过移植物改善特定的代谢缺陷，在很多情况下患者并不需要大量的肝组织，就可以弥补代谢缺陷。而患者的自体肝脏仍能发挥功能，也没有必要完全切除。此时，辅助性肝移植成为更为理想的选择。但是与前面急性肝衰竭的辅助性肝移植截然不同，遗传代谢性疾病的辅助性肝移植旨在获得特定基因正常的肝脏。因此，技术的探索主要集中于如何高效地利用自体肝脏，如何植入较小的移植物，以及术后如何保障供体和自体肝脏的血流平衡。首先遗传代谢性疾病的患者主要集中于小儿。婴幼儿身长和腹腔容积有限，需要的供体肝脏体积也小。供体肝脏常常来自患儿父母捐献的左外叶肝脏，供肝体积远超出受者需要的肝脏体积。有时需要进行左外叶肝脏减体积处理［13］，而辅助性肝移植保留患儿部分肝脏，这更容易导致腹腔空间不足，因此腹腔容积有限的患儿接受辅助性肝移植存在挑战。肝体积调整的另一个目的是，调整供体肝脏和受者剩余肝脏的比例，因为当受者肝脏占据优势时，可能出现患者原发疾病再次出现。而在笔者团队提出的交叉辅助肝移植中［14］，供体肝脏来自另一个遗传代谢性疾病患者的多米诺供肝，如果供肝体积过大，受者也可能出现供者疾病［15］。笔者团队在熟练开展左外叶肝脏减体积操作的基础上，采用肝段切除和非规则减体积等方法保障供肝和残肝体积上的平衡。由于肝脏接受更为复杂的劈分，可能出现多支动脉、门静脉和胆道的情况。这些问题又对血管吻合提出挑战［16］，通常供体肝脏来自活体供者，无多余的血管可以利用。笔者团队采用胃网膜右动脉用作动脉重建［17］，而门静脉、肝静脉吻合时的间置血管或血管补片，可通过寻找切除肝脏内较大的门静脉和肝静脉血管获得。复杂的血管吻合、复杂的肝组织劈分，以及供肝与残肝的血流竞争均增加了辅助性肝移植的不确定性。因此遗传代谢性患者的辅助性肝移植手术需要较长时间的技术和经验摸索，而移植医生必须对多种代谢问题的发病机制、发病规律和肝脏代偿能力有深入的了解。需要严格把握适应证、精确计算供肝体积和合理选择手术方式。患儿年龄相对较大，原发遗传代谢性疾病的发生发展规律和个体情况均较为明确的前提下，行辅助性肝移植或交叉辅助肝移植风险较小。

在活体肝移植广泛开展的背景下，供者的手术风险、并发症和术后躯体精神不适越来越受到关 注［18］。因此相对较小的手术创伤，更少的肝脏体积损失，可能会对供者产生更小的影响。对于身体健康的成人供者，减少重症监护病房（intensive care unit，ICU）时间、尽早进食、活动、尽快实现伤口愈合，均能明显改善供者的感受。然而成人受者需要较大体积的供体肝脏，多数供者需要捐献60%～65%肝脏，即进行肝右叶捐献，这将不可避免地增加风险和不适［19］，降低捐献意愿。因此如果供者捐献左叶肝脏，受者进行辅助性肝移植，可能在保证受者安全的同时增加供者捐献意愿。而且部分供者由于左叶比例过小，右叶捐献后可能出现残肝体积不足，因此不能进行捐献。这种情况下，辅助性肝移植也成为一种选择。1998 年Kasahara 等［20］报道了1996 — 1997 年期间为预防小肝综合征而进行的6 例APOLT。然而这只是在供肝体积不足的情况下，无奈的选择，辅助性肝移植并不被作为终末期肝脏疾病的常规选择。笔者团队在成人终末期肝病肝移植过程中，结合活体肝移植面临的问题，最终提出通过合理的适应证选择，一部分门脉高压患者适合辅助性肝移植。门静脉高压无法通过药物、手术和介入治疗得到缓解时需进行肝移植。其中一部分患者肝脏功能尚稳定，终末期肝病模型（modle for end-stage liver disease，MELD）评分较低，不能快速获得供体，然而可能随时因消化道出血而死亡。此时辅助性肝移植可以作为一个策略，利用患者残存的肝脏功能，减少供肝体积需求，GRBWR 小于0.8 %的劈离肝、活体左叶肝脏均可作为供体。笔者团队尝试进行 9 例小体积移植物辅助肝移植治疗门静脉高压，均获得良好预后。这些病例的辅助性肝脏最终逐渐增大，完全替代自体肝脏，自体肝脏由于血流阻力大，再生潜能不足，最终萎缩。在进行肝移植手术的时候，应该充分考虑供体肝脏增大导致体积和空间变化，术中优先保障供体肝脏的血流稳定，充分考虑供体肝脏生长后流出道和门静脉角度变化，避免牵拉成角。流出道重建时，可扩大左中肝静脉的开口，增加流出道直径，增强吻合口抵抗扭转的能力。由于门静脉左支存在较大角度的回转，血流量相对较小，左叶供体生长后可推动门静脉向右侧，造成门静脉左支打折，影响供肝血流和后期生长。因此必要时左叶供体可与门静脉主干端侧吻合，减少左叶门静脉角度对血流的影响。笔者团队为保障左叶供体后期血流稳定，尝试将左叶供体翻转，替代患者右叶肝脏进行辅助性肝移植，此时胆道和动脉位于门静脉后方，吻合的次序需要调整。该病例术后近4 年情况稳定。对于技术稳定的团队通过多种方式增加供肝的血流量均可以尝试。

综上所述，辅助性肝移植保留自身部分肝脏，减少了供体肝脏的体积需求，但对手术技术提出了更高的要求。由于辅助性肝移植适应证不同，在技术上存在不同的侧重点，尽管手术流程和技术操作存在相似性，但是不同适应证的辅助性肝移植，根据实际需求，出现了不同探索方向。急性肝衰竭患者的辅助性肝移植追求简洁快速的操作，遗传代谢性疾病患者的辅助性肝移植，特别是交叉辅助肝移植，需要保证供体和受者血流、体积的平衡。而小体积移植物的辅助性肝移植治疗门静脉高压时，首先应该保证供体肝脏的血流和生长的需要。