肝静脉压力梯度测定在非肝硬化门脉高压中的应用价值分析

2021-08-19徐航飞李鹏张月宁刘福全丁惠国

临床内科杂志 2021年6期

徐航飞李鹏张月宁刘福全丁惠国

门脉高压是较常见的临床综合征，是指采用直接测压法测得门静脉压力>1.96 kPa(14 mmHg/20 cmH2O)或采用间接测压法肝静脉压力梯度(HVPG)>5 mmHg。HVPG是肝静脉楔压(WHVP)与肝静脉自由压(FHVP)之差[1]。门脉高压根据门静脉系统的不同病变位置，可分为肝前型、肝内型、肝后型门脉高压，肝内型门脉高压又可分为窦前性、窦性、窦后性门脉高压[1]。HVPG可以间接反映肝硬化(LS)门脉高压的严重程度，在门脉高压分期、预测并发症发生和治疗目标评估中具有非常重要的价值[2]。非肝硬化门脉高压(NCPH)是一组病因复杂的肝脏血管疾病，常见病因包括肝外门静脉阻塞、特发性非肝硬化性门静脉高压(INCPH)和肝小静脉闭塞、布加综合征等疾病早期[3-4]。由于NCPH病因复杂，病变涉及门脉系统的不同部位，HVPG测定的意义尚不清楚。本文对HVPG测定在NCPH患者的临床应用价值进行概述。

一、HVPG测定在NCPH患者中的临床优势

1.HVPG可辅助门脉高压病因诊断与鉴别诊断：HVPG对鉴别LS与NCPH具有重要意义(表1)。印度一项小样本研究发现，代偿期LS和INCPH患者的肝功能、食管胃静脉曲张(GOV)严重程度、血流动力学指标比较差异均无统计学意义，而HVPG是唯一差异有统计学意义的指标[INCPH(4.9 ± 1.5)mmHg比LS(15.7 ± 4.5)mmHg，P=0.001][5]。亚太肝脏研究学会建议，对“不明原因”门脉高压的患者，若HVPG正常或轻度升高，结合患者突出的门脉高压症状，应考虑NCPH诊断[6]。此外，不同的HVPG数值对门脉高压的肝血管阻塞部位可能有提示作用[7-8]，HVPG>10 mmHg可能提示阻塞部位在肝窦或累及肝窦[7]。Da等[9]发现，有超过50%的肝脏结节性再生性增生(NRH)患者HVPG>10 mmHg；而Hillaire等[10]发现仅有23%的INCPH患者的HVPG≥10 mmHg。HVPG>10 mmHg可能提示患者已出现临床显著性门脉高压，然而这些患者未来是否会像LS一样出现严重的失代偿事件尚无临床证据证实。

表1 HVPG和常见的不同病因门脉高压之间的关系

2.HVPG测定过程中，肝静脉造影征象具有诊断作用：在肝静脉测压及造影过程中，肝内静脉-静脉侧支分流(HVVC)可发生在45%～54%的NCPH患者中[7,11-12]，而LS的HVVC发生率低于NCPH，约为9%～30%[13-14]。早期的一项研究甚至发现NCPH的HVVC发生率远高于LS(100%比30%)[15]。HVVC的高发生率对NCPH的诊断可能具有重要的意义[7]。但目前HVVC形成的影响因素还缺乏相关研究。此外，早期研究表明，与LS比较，INCPH的肝静脉造影具有以下特点：管径较大的肝静脉与分支之间夹角更小；大、中直径肝静脉分支的管壁更加平滑，或呈波浪样改变；球囊楔入肝静脉后造影剂回流入门静脉较少[15]。这些特点对鉴别INCPH和LS具有一定意义。

3.球囊导管测压技术提供的信息较为稳定、可靠：虽然肝脏穿刺活检对NCPH的诊断十分重要[16]，但有研究结果显示，11例INCPH患者行肝脏穿刺活检后，仍有4例被误诊为LS[17]。Jharap等[18]研究发现，通过组织病理学诊断NRH同样具有挑战性，病理学专家之间的判断结果一致性较低。因此考虑到不同部位的肝脏组织可能表现出不同程度的组织病理学特点，单纯依靠少许肝脏组织可能无法充分认知这一病因复杂的疾病。而球囊导管完全阻塞肝静脉获取的肝窦单位面积远比肝脏活检所获取的面积大，阻塞肝静脉获得的是大量肝窦单位的平均压力[19]。这一优势减少了由于肝脏不同区域中病变异质性导致采样误差的可能性，提供了更为可靠的血流动力学信息。

二、HVPG在NCPH患者中临床应用的局限性

1.HVPG不能反映NCPH真实的门静脉压力情况：Da等[9]研究纳入了53例NCPH患者，其HVPG轻度升高，平均值为(8.9±5.1)mmHg。在合并腹腔积液的患者中，40%患者HVPG<10 mmHg；在合并GOV的患者中，50%患者HVPG<10 mmHg。因此，对于NCPH患者，HVPG和有无腹腔积液及GOV无明显相关性。而HVPG>10 mmHg是LS患者发生GOV的独立预测因素[20]。有研究发现，NCPH的预后可能与病因直接相关[21]，这使得HVPG无法对NCPH的并发症及预后进行预测，失去了临床优势。另有研究也发现，肝前和窦前NCPH患者应用非选择性β受体阻滞剂(NSBB)治疗前后HVPG数值差异无统计学意义(P=0.97)[22]，因此HVPG无法对NSBB的血流动力学应答进行监测。研究表明，对于准确评估其门脉压力和相关药物的疗效可使用更具侵入性的方法，如通过直接门静脉穿刺测压计算门静脉压力梯度值(PPG)，能真实反映门静脉压力[8]。HVPG结合PPG(特殊情况需要右心房和下腔静脉压力)可能在某种程度上能区分门脉高压产生的部位，若PPG显著大于HVPG，提示阻塞部位可能位于窦前或肝前。观察脾脏髓内压力和肝静脉压力之间的差值变化可用于评估NSBB的降门脉压效果[22]。但这些方法创伤较大，临床难以常规开展，给NCPH门静脉压力的评估带来困难，未来有待开展无创诊断门脉高压技术。

2.HVVC的高发生率影响NCPH患者的HVPG测定：HVVC的形成会干扰WHVP和门静脉压力良好的相关性，造成对门脉高压程度的低估[13]。如前所述，研究发现HVVC可发生在45%～54%的NCPH患者中[7,11-12]，甚至高达100%[15]。NCPH患者的高HVVC发生率可能给HVPG的成功测量带来干扰。

3.HVPG技术的普及性较低：HVPG测定对操作者技术有较高的要求，且在国外大部分三级医院尚未普及[23]。相比之下，经皮肝脏穿刺活检并发症较少，容易操作，在临床上应用更加广泛。因此，HVPG作为一种操作较复杂、成本较高的检查方法，在我国也很难被纳入门脉高压症常规诊断流程中。