儿童肱骨内上髁骨折克氏针和螺钉固定效果比较

朱丹江，王 强，孙保胜，宋宝健，冯 伟，刘定武

儿童肱骨内上髁骨折是临床上较常见的儿童肘部骨折，在大龄儿童中尤其多见，据统计，肱骨内上髁骨折的发病率约占儿童肘关节部位骨折的11.5%，高发年龄为9～12岁，男女比例为4∶1[1]。有学者主张除了关节内有骨块需要手术外，均应采取非手术治疗[2]。多数学者主张骨折分离<2 mm时行非手术治疗，当尺神经受到嵌压，或肘关节不稳，骨折块分离较大时应采取手术治疗[3]。目前常用的固定方式包括闭合复位经皮克氏针固定、切开复位克氏针固定、骨块直接缝合、螺钉固定及张力带固定等。本研究通过选取切开复位克氏针固定和螺钉固定这两种手术方法临床资料进行回顾性比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013-01至2018-01我院收治的31例儿童肱骨内上髁骨折患者。纳入标准：移位大于5 mm的肱骨内上髁骨折，年龄小于18岁，手术为切开复位克氏针/螺钉内固定。排除标准：开放性骨折，伴随同侧上肢其他部位骨折以及丢失随访的病例。其中男22例，女9例；年龄7～16岁，平均12.3岁；左侧10例，右侧21例。根据治疗方法分为两组：克氏针组(采用切开复位克氏针内固定，17例)和螺钉组(采用切开复位螺钉内固定，14例)。克氏针组男12例，女5例；年龄(9.0±1.8)岁；左侧6例，右侧11例。螺钉组男10例，女4例；年龄(13.8±2.7)岁；左侧4例，右侧10例。合并伤：肘关节脱位9例(克氏针组4例，螺钉组5例)，6例骨块位于关节内(克氏针组3例，螺钉组3例)，尺神经麻痹5例(克氏针组2例，螺钉组3例)。两组间患儿骨折类型、性别、左右发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法及术后处理 手术指征为骨折移位大于5 mm。所有手术在全麻下进行，患儿仰卧于手术台上，患肢外展放置于小桌台。止血带充气后，均采用肘内侧切口，分离并保护尺神经，术前尺神经麻痹的患儿行尺神经前置术。克氏针组病例采用2～3枚光滑的克氏针固定(直径1.8 mm)；螺钉组病例采用1枚空心螺钉固定(直径3.5 mm)，常规不使用垫片，骨折块粉碎的使用垫片防止加压时骨折块破裂(图1)。术中透视确定内固定位置、方向和深度满意。冲洗后缝合切口，屈肘90°前臂中立位石膏托外固定。

图1 肱骨内上髁骨折采用克氏针或螺钉固定后X线片

A.克氏针固定术后正位；B.克氏针固定术后侧位；C.螺钉固定术后正位；D.螺钉固定术后侧位

术后鼓励患儿早期手部活动，克氏针组于术后3～4周拆除石膏更换可拆卸支具，开始进行肘部主、被动功能锻炼。螺钉组于术后2周拆除石膏更换可拆卸支具，开始进行肘部主、被动功能锻炼。

1.3 观测指标与方法 (1)对两组病例末次随访时肘关节功能及外观进行比较。随访时测量肘关节活动范围及外翻角度并记录，根据Flynn标准[4](表1)对肘关节功能及外观进行评价，分为优、良、可、差4个等级。(2)记录针道感染、骨折不愈合或延迟愈合、尺神经麻痹、肘关节僵硬等并发症情况。影像学随访内上髁骨折术后畸形情况包括(纤维性愈合或假关节，双轮廓上髁，尺侧沟，上髁发育不全或增生)。(3)记录两组骨折愈合时间、内固定取出时间及肘关节功能恢复时间并进行比较。

表1 Flynn肘关节评价标准

2 结 果

两组病例均获得随访，随访时间6～24个月(平均为16个月)。两组在骨折愈合时间、末次随访肘关节功能及外观评分对比差异均无统计学意义(表2)；内固定取出时间螺钉组长于克氏针组(P<0.05)，肘关节功能恢复时间螺钉组快于克氏针组(P<0.05，表3)。克氏针组术后2例针道感染，均为软组织感染，螺钉组无钉道感染。随访时所有病例未发现外翻不稳定、尺神经炎，术前尺神经麻痹病例术后随访时均逐渐消失，末次随访时所有患儿日常活动无受限。

影像学随访时，在末次随访中克氏针组中1例骨过度增生钙化，1例尺神经沟畸形；螺钉组2例骨过度增生钙化。

表2 两组儿童肱骨内上髁骨折末次随访肘关节功能及美观评价 (n;%)

表3 两组儿童肱骨内上髁骨折愈合时间、内固定取出时间及肘关节功能恢复时间比较

3 讨 论

肱骨内上髁是前臂屈肌群和旋前肌的总肌腱附着点，肘关节尺侧副韧带同样止于此处，尺侧副韧带的前束是稳定肘关节内侧的主要结构，在肘关节屈曲时发挥稳定作用[5,6]。肱骨内上髁骨折约50%合并肘关节脱位，15%以上的病例骨折块崁插于肘关节内[2,7]，部分儿童肘关节脱位后自行复位因而无法识别统计[6]。本研究肘关节脱位发生率29%(克氏针组5例，螺钉组4例)，骨块崁插发生率19.4%(克氏针组3例，螺钉组3例)。

对于没有移位或轻度移位的儿童肱骨内上髁骨折，目前认为石膏固定可以取得良好的效果[8,9]。对于移位>5 mm骨折的治疗选择仍存在争议，通常认为非手术治疗常发生骨折不愈合，进而导致肘关节外翻不稳定[2]。但是一些报道非手术治疗可以取得良好的效果，Dias等[10]报道了10例平均移位10 mm的儿童肱骨内上髁骨折经过非手术治疗后获得良好预后。Derek等[11]回顾性分析了44例儿童肱骨内上髁骨折，手术组和非手术组均为22例，平均移位9.7 mm,两组病例在肘关节功能恢复时间，并发症发生率等方面均无统计学差异。Josefsson 和Danielsson[12]长达20年的随访研究认为，骨折移位程度和预后差并没有相关性。

手术治疗儿童移位型肱骨内上髁骨折目前正在成为一种趋势，有些骨科医师认为手术治疗可以让患儿更早地参加运动，快速恢复至受伤前的功能水平[7，13]。Kamath等[8]认为，切开复位内固定可以避免疼痛性不愈合及有症状的肘关节外翻不稳定。目前常用手术治疗方式包括括闭合复位经皮克氏针固定、切开复位克氏针固定、铆钉缝线固定、螺钉固定、张力带固定等。切开复位克氏针或者螺钉固定仍然是最常用的方案，铆钉缝线固定仅适用于骨块非常小无法置入克氏针的病例。

内固定的选择目前尚未定论，Szyman’ska[14]报道了67例儿童肱骨内上髁骨折，其中41例采用螺钉固定，26例采用克氏针固定，术后随访6年，螺钉固定组临床表现和影像学结果均优于克氏针组。Ömer等[15]对42例经过手术的儿童肱骨内上髁骨折随访10年，其中克氏针组22例，螺钉组20例，结果表明所有病例均取得良好的临床和影像学效果，两组间对比差异无统计学意义。Ip和Tsang[16]报道了24例移位大于5 mm的儿童肱骨内上髁骨折采用克氏针或螺钉固定，他们建议对于骨骺未闭合小年龄儿童使用克氏针固定，而使用螺钉固定更容易引起骨骺损伤进而导致肘内翻畸形。本研究对低年龄组患儿采取克氏针固定，而对骨骺接近闭合或已经闭合的青少年采用螺钉固定，所有病例术中均达到良好的固定及愈合效果，对比两组术后骨折愈合时间差异无统计学意义，术后随访肘关节功能满意。影像学随访可见骨过度增生钙化(克氏针组1例，螺钉组2例)及尺神经沟畸形(克氏针组1例)，但两组均无骨骺发育异常及肘内翻发生。

肱骨内上髁后方毗邻尺神经沟，因此该部位骨折常合并尺神经损伤[17]，所有病例术前均应仔细检查神经功能以免漏诊，本研究尺神经损伤发生率为16.1%，所有尺神经损伤病例均同时合并肘关节脱位。大部分作者都认为肱骨内上髁骨折手术时没有必要常规探查并前置尺神经[17-19]。Fowles 等[20]建议合并尺神经损伤病例手术时应探查并减压尺神经。本组病例手术时均常规探查尺神经，仅对尺神经损伤病例行减压及前置术，术后3个月内所有尺神经症状均消失，末次随访时所有病例均无神经功能障碍。

切开复位内固定治疗儿童肱骨内上髁骨折术后合并感染并不多见，本研究17例使用克氏针固定，2例针道感染，考虑与患者体型偏瘦、软组织薄弱、针尾过长等因素有关，拔除克氏针后感染治愈，无骨髓炎发生；14例使用螺钉固定，无软组织激惹及钉道感染发生。

肘关节僵硬是术后最常见的并发症，因此术后早期功能锻炼至关重要。Louahem等[21]报道的139例病例中，6例伸直活动受限。本组所有病例末次随访时肘关节功能均恢复正常，未发现肘关节僵硬，两组病例在末次随访时肘关节功能评分差异无统计学意义。但两组间对比肘关节功能恢复时间差异有统计学意义，考虑原因为螺钉组固定稳定，术后2周即拆除石膏开始肘关节功能锻炼，而克氏针组3～4周拆除石膏，肘关节功能锻炼时间较螺钉组晚，且部分患儿功能锻炼时受克氏针影响较大，需取出克氏针后才能逐渐恢复至正常水平，因而克氏针组术后肘关节功能恢复时间明显长于螺钉组。

本研究存在以下局限性：(1)病例数较少，两组病例共计31例，样本量较小；(2)手术医师为3名不同的手术医师，因术者经验不同，对手术方式选择及术后并发症发生率等方面产生偏倚。

综上所述，我们认为克氏针固定对于年龄较大的青少年达不到坚强的固定效果，无法早期功能锻炼，延迟肘关节功能恢复时间，甚至会造成关节僵硬；而螺钉固定效果虽然较克氏针牢靠，但是骨折块较小时易打碎骨块使手术无法进行，而且对于年龄较小、骨骺仍未闭合的患儿容易引起骨骺发育异常。因此，建议对移位超过5 mm的儿童肱骨内上髁骨折采用手术治疗，对于骨骺闭合或接近闭合的青少年建议优先选择螺钉固定，而骨骺未闭合的低龄儿童建议选择克氏针固定。